La strategia di controllo della frequenza rappresenta il primo approccio terapeutico nella gestione dei sintomi del paziente anziano con fibrillazione atriale. I dati emersi dallo studio RACE II hanno dimostrato che nei pazienti con fibrillazione atriale permanente un target di FC a riposo < 110 b/min non è inferiore ad una strategia più aggressiva che mira ad ottenere una FC a riposo < 80 b/min e durante l’attività fisica moderata < 110 b/min nel ridurre la mortalità cardiovascolare, i ricoveri per scompenso cardiaco e il controllo dei sintomi legati all’aritmia (dispnea e palpitazioni). L’uso dei farmaci antiaritmici dovrebbe essere considerato quando i farmaci per il controllo della frequenza non riescono ad ottenere un adeguato controllo dei sintomi. La scelta del tipo di farmaco è guidata dalle comorbilità del paziente. Particolare attenzione deve essere posta nella gestione dei pazienti anziani in quanto la frequente politerapia e la maggior predisposizione a sviluppare alterazioni elettrolitiche può più facilmente causare un allungamento dell’intervallo QT aumentando quindi il rischio di torsione di punta. La prevenzione delle complicanze tromboemboliche è un elemento chiave della gestione dei pazienti con FA. Purtroppo i pazienti a maggior rischio trombo embolico sono anche quelli a maggior rischio emorragico, come si può evincere dal fatto che alcuni fattori degli scores di rischio trombotico siano anche fattori di rischio emorragico. Tuttavia nella pratica clinica il rischio emorragico viene spesso sovrastimato e quello trombotico sottostimato, soprattutto nella gestione dei pazienti anziani. Sebbene i farmaci anticoagulanti siano più efficaci degli antiaggreganti nel prevenire le complicanze trombotiche, i medici tendono spesso ad essere frenati nell’utilizzo di questi farmaci dal rischio d’insorgenza di complicanze emorragiche. Nello studio BAFTA, condotto in un setting di primary care, in pazienti di età maggiore o uguale a 75 anni, è stata comparata la terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico 75 mg/die con Warfarin, con target terapeutico 2-3. La terapia anticoagulante si è confermata essere associata ad una maggior efficacia protettiva sullo sviluppo d’ictus ischemico, ma non era associata ad un maggior numero di eventi emorragici rispetto alla terapia antiaggregante e nel complesso il numero di eventi emorragici ed ischemici era minore nel gruppo in terapia anticoagulante rispetto al gruppo in terapia antiaggregante. Risultati più o meno analoghi sono stati osservanti confrontando la terapia con apixaban e con ed aspirina. È importante considerare che il rischio di eventi emorragici cerebrali aumenta con l’età in maniera non lineaere (è a plateu fino agli 80 anni) sia nei soggetti in terapia antiaggregante che non. Questo trend è confermato anche da una sottoanalisi dello studio BAFTA nei pazienti in terapia antiaggregante. Pertanto è importante non escludere pazienti young old e old da un trattamento che potrebbe arrecar loro maggiori benefici. Il rischio di cadute è uno dei principali fattori deterrenti all’uso di anticoagulanti nei pazienti anziani. È vero i pazienti anziani ad aumentato rischio di cadute hanno un rischio maggiore di sviluppare un’emorragia cerebrale ma I benefici della terapia anticoagulante si mantengono se il loro rischio tromboembolico è moderato-grave. Le ultime linee guida suggeriscono l’impiego degli anticoagulanti orali diretti come prima scelta rispetto agli antagonisti della vitamina K. In questo studio condotto sui pazienti inclusi nel progetto REPOSI negli anni 2010, 2012 e 2014 abbiamo valutato i pazienti affetti di fibrillazione atriale per capire se la prescrizione della terapia anticoagulante fosse associata alla strategia antiaritmica o di controllo della frequenza in maniera indipendente dagli score di rischio emorragico e trombotico dei pazienti e se il ricovero ospedaliero avesse un impatto su queste scelte terapeutiche. 1082 pazienti risultavano affetti da FA all’inizio dello studio e alla dimissione i dati erano disponibili per 941 pazienti. L’età media dei pazienti inclusi nello studio era 80 aa. La maggior parte dei pazienti non riceveva alcuna terapia di controllo della frequenza né del ritmo al momento del ricovero e in più dell’80% dei casi l’ospedalizzazione non apportava alcuna variazione terapeutica. Meno della metà dei pazienti riceveva un trattamento anticoagulante sia prima del ricovero che dopo e gli anticoagulanti orali diretti erano utilizzati in circa 1% dei pazienti scoagulati (sia all’ingresso che alla dimissione). Questi risultati riflettono il permanere nella pratica clinica dell’erronea convinzione che l’essere in ritmo sinusale possa proteggere dallo sviluppo di eventi trombo-embolici. Un altro studio italiano pone l’evidenza sul fatto che sebbene circa il 60% dei pazienti ricoverati per una fibrillazione atriale riceva un trattamento anticoagulante alla dimissione ospedaliare, già a 6 mesi dal ricovero tale terapia viene interrotta nel 37% dei casi e più del 70% dei pazienti scoagulati non raggiunge un TTR adeguato. Inoltre il 2.3% dei pazienti in questo studio riceve un trattamento anticoagulante in maniera incongrua. Dallo studio RAMES emerge come i pazienti più anziani (di età maggiore di 80 anni) pur evendo punteggi CHADSVASC più elevati siano meno scoagulati rispetto ai pazienti più giovani, mentre invece è maggiore l’uso della terapia antiaggregante. I fattori che influenzano maggiormente la prescrizione della terapia anticoagulante negli ottuagenari sono l’essere residenti in un’area urbana, avere un basso punteggio agli score di rischio emorragico avere un’anamnesi positiva per ictus e negativa per eventi coronarici. Per quanto riguarda invece la strategia di controllo del ritmo e della frequenza prevale l’uso della digitale e dell’amiodarone. Gli anticoagulanti sono sottoutilizzati anche nelle case di riposo. In particolare i pazienti più anziani, con più comorbilità con fibrillazione atriale parossistica e ad aumentato rischio di cadute tendono ad essere quelli meno coagulati. Le sindromi geriatriche sono associate ad una ridotta prescrizione dei farmaci anticoagulanti. In effetti dopo la diagnosi di demenza solo il 16% dei pazienti continuava a rimanere in terapia anticoagulante e parallelamente alla riduzione del punteggio del MMSE si rifugge la percentuale del TTR. Sebbene la prescrizione dei farmaci anticoagulanti diretti sia incrementata negli ultimi anni, almeno negli ospedali universitari l’uso della terapia anticoagulante rimane ancora al di sotto del 50% e l’età rimane uno dei principali fattori associati ad una ridotta prescrizione dei farmaci anticoagulanti. È importante sottolineare che spesso anche i farmaci anticoagulanti orali diretti sono utilizzati in maniera impropria con alcuni pazienti over trattati ed altri sottotrattati. Questo studio retrospettivo, osservazionale valuta i cambiamenti di prescrizione dei farmaci anticoagulanti in una popolazione anziana (di età maggiore o uguale a 75 anni) afferente ad un ospedale universiatario (qualunque reparto medico o chirurgico) e affetta da FA al momento del ricovero. L’uso dei NOAC aumenta significativamente in tutte le classi di età tranne nel gruppo over 90, ma all’aumentare dell’età se ne riduce progressivamente l’impiego. L’uso dei warfarin aumenta solo nel gruppo tra gli 85 e gli 89 anni. Anche lo studio RAMSES condotto in pazienti afferenti ad ambulatori di cardiologia conferma che gli anticoagulanti sono prescritti meno nei pazienti anziani con età > 80 anni e i pazienti ottuagenari tendono ad avere un TTR più basso rispetto ai pazienti giovani. Tuttavia in questo studio non sembra esserci una differenza statisticamente significativa nella prescrizione di NOAC tra pazienti ottuagenari e non ma c’è forse il bias che si tratti di pazienti afferenti solo alle U.O. di Cardiologia mentre nel precedente studio l’analisi sono state condotte in vari reparti medici e chirurgici. Nei pazienti ottuagenari c’è inoltre una maggiore tendenza a prescrivere la sola terapia antiaggregante o a non prescrivere alcun trattamento antitrombotico. All’analisi multivariata i fattori che risultano essere associati alla prescrizione della terapia anticoagulante nei pazienti ottuagenari sono l’assenza di malattia coronarica, l’anamnesi d’ictus, avere un basso rischio emorragico ed essere residenti in un’area urbana. Studio RAMSES condotto in Turchia in pazienti adulti con FA non valvolare con un rischio d’ictus elevato (CHADSVASC > 1 negli uomini e > 2 nelle donne) dimessi da U.O. di cardiologia il 40.2% dei pazienti riceve una dose off-label dei farmaci. Il gruppo over trattato tende ad avere un CHADSVASC più alto degli altri gruppi. Bisogna prestare attenzione a non sottodosare i NOAC in pazienti che hanno solo una lieve compromissione della funzionalità renale. È vero che il sovradosaggio tende ad aumentare con l’età ma essere anziani è un fattore di rischio anche per essere undertrattati. Un uso non ottimale dei NOAC può portare a degli outcome negativi. I pazienti anziani più compromessi tendono a essere meno scogulati. Questo studio condotto in un ospedale universitario in Nex Mexico in pazienti con un età media di 81.7 anni ha rilevato come il 70% dei pazienti era affetto da FA permanente e quasi il 51% non riceveva alcun trattamento anticoagulante. In particolare la presenza di depressione e deterioramento cognitivo erano associati ad una minor prescrizione di anticoagulanti. Forse perché si pensa che nei pazienti dementi ci sia un minor beneficio o si teme che l’aderenza non sia ottimale. È vero che la compliance alla terapia anticoagualnte tende a ridursi nei pazienti con deficit cognitivi come dimostrato da questa analisi dello studio ACTIVEW condotta in pazienti di età maggiore di 75 aa o maggiore di 55 anni con almeno diabete o un pregresso infarto miocardico con un’età media dei pazienti di 71 aa e un CHADS2 score di 2. Lo studio ha incluso circa 2500 pazienti. Al diminuire dei valori di MMSE si riduce il valore di TTR. Per punteggi tra 30 e 25 di MMSE il TTR si riduce di un punto % al diminuire di ciascun punto del MMSE mentre per valori minori o uguali a 24 del MMSE la riduzione % del TTR per ogni punto di MMSE risulta essere ancora maggiore. Punteggi di MMSE < 26 risultavano essere associati a un maggior numero di eventi vascolari ed emorragici. Dopo aver aggiustato le analisi per i valori di TTR non sussisteva più una correlazione statisticamente significativa tra i valori di MMSE ed eventi ischemici ed emorragici. Questo risultato suggerisce che l’eccesso di eventi ischemici ed emorragici nei pazienti con disfunzione cognitiva può essere ridotto migliorando la gestione della terapia anticoagulante (ad esempio affidandola ad un care-giver). In realtà questo studio frutto dell’analisi di un database di veterani americani dimostra come in una corte di pazienti anziani (65 anni o più) in trattamento anticoagulante per una fibrillazione atriale non valvolare per almeno 6 mesi prima di ricevere una diagnosi di demenza; in un follow up di 4 anni (dal 2006 al 2010). Solo il n16% dei pazienti dopo la diagnosi di demenza continuava a ricevere il trattamento con warfarin. Le analisi di Cox hanno dimostrato come il warfarin avesse un effetto protettivo su stroke ischemico e la mortalità da tutte le cause. Per i pazienti con una diagnosi di demenza che rimanevano in warfarin il TTR medio nel primo anno di follow up era 62 +/- 18.4% mentre per i pazienti che non avevano ricevuto una diagnosi di demenza il TTR medio era 65.8 +/- 18.9% . Non erano disponibili dati circa l’uso di aspirina in questi pazienti. Tra i pazienti con una diagnosi di demenza la terapia con warfarin era associata ad una maggiore sopravvivenza, mentre invece la differenza per il tempo al primo ictus o al primo evento emorragico non era statisticamente significativa

Gestione a domicilio dei pazienti con fibrillazione atriale / S. Damanti. ((Intervento presentato al 6. convegno La medicina personalizzata nella cura del paziente anziano complesso : il contributo del REPOSI tenutosi a Milano nel 2017.

Gestione a domicilio dei pazienti con fibrillazione atriale

S. Damanti
2017-09

Abstract

La strategia di controllo della frequenza rappresenta il primo approccio terapeutico nella gestione dei sintomi del paziente anziano con fibrillazione atriale. I dati emersi dallo studio RACE II hanno dimostrato che nei pazienti con fibrillazione atriale permanente un target di FC a riposo < 110 b/min non è inferiore ad una strategia più aggressiva che mira ad ottenere una FC a riposo < 80 b/min e durante l’attività fisica moderata < 110 b/min nel ridurre la mortalità cardiovascolare, i ricoveri per scompenso cardiaco e il controllo dei sintomi legati all’aritmia (dispnea e palpitazioni). L’uso dei farmaci antiaritmici dovrebbe essere considerato quando i farmaci per il controllo della frequenza non riescono ad ottenere un adeguato controllo dei sintomi. La scelta del tipo di farmaco è guidata dalle comorbilità del paziente. Particolare attenzione deve essere posta nella gestione dei pazienti anziani in quanto la frequente politerapia e la maggior predisposizione a sviluppare alterazioni elettrolitiche può più facilmente causare un allungamento dell’intervallo QT aumentando quindi il rischio di torsione di punta. La prevenzione delle complicanze tromboemboliche è un elemento chiave della gestione dei pazienti con FA. Purtroppo i pazienti a maggior rischio trombo embolico sono anche quelli a maggior rischio emorragico, come si può evincere dal fatto che alcuni fattori degli scores di rischio trombotico siano anche fattori di rischio emorragico. Tuttavia nella pratica clinica il rischio emorragico viene spesso sovrastimato e quello trombotico sottostimato, soprattutto nella gestione dei pazienti anziani. Sebbene i farmaci anticoagulanti siano più efficaci degli antiaggreganti nel prevenire le complicanze trombotiche, i medici tendono spesso ad essere frenati nell’utilizzo di questi farmaci dal rischio d’insorgenza di complicanze emorragiche. Nello studio BAFTA, condotto in un setting di primary care, in pazienti di età maggiore o uguale a 75 anni, è stata comparata la terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico 75 mg/die con Warfarin, con target terapeutico 2-3. La terapia anticoagulante si è confermata essere associata ad una maggior efficacia protettiva sullo sviluppo d’ictus ischemico, ma non era associata ad un maggior numero di eventi emorragici rispetto alla terapia antiaggregante e nel complesso il numero di eventi emorragici ed ischemici era minore nel gruppo in terapia anticoagulante rispetto al gruppo in terapia antiaggregante. Risultati più o meno analoghi sono stati osservanti confrontando la terapia con apixaban e con ed aspirina. È importante considerare che il rischio di eventi emorragici cerebrali aumenta con l’età in maniera non lineaere (è a plateu fino agli 80 anni) sia nei soggetti in terapia antiaggregante che non. Questo trend è confermato anche da una sottoanalisi dello studio BAFTA nei pazienti in terapia antiaggregante. Pertanto è importante non escludere pazienti young old e old da un trattamento che potrebbe arrecar loro maggiori benefici. Il rischio di cadute è uno dei principali fattori deterrenti all’uso di anticoagulanti nei pazienti anziani. È vero i pazienti anziani ad aumentato rischio di cadute hanno un rischio maggiore di sviluppare un’emorragia cerebrale ma I benefici della terapia anticoagulante si mantengono se il loro rischio tromboembolico è moderato-grave. Le ultime linee guida suggeriscono l’impiego degli anticoagulanti orali diretti come prima scelta rispetto agli antagonisti della vitamina K. In questo studio condotto sui pazienti inclusi nel progetto REPOSI negli anni 2010, 2012 e 2014 abbiamo valutato i pazienti affetti di fibrillazione atriale per capire se la prescrizione della terapia anticoagulante fosse associata alla strategia antiaritmica o di controllo della frequenza in maniera indipendente dagli score di rischio emorragico e trombotico dei pazienti e se il ricovero ospedaliero avesse un impatto su queste scelte terapeutiche. 1082 pazienti risultavano affetti da FA all’inizio dello studio e alla dimissione i dati erano disponibili per 941 pazienti. L’età media dei pazienti inclusi nello studio era 80 aa. La maggior parte dei pazienti non riceveva alcuna terapia di controllo della frequenza né del ritmo al momento del ricovero e in più dell’80% dei casi l’ospedalizzazione non apportava alcuna variazione terapeutica. Meno della metà dei pazienti riceveva un trattamento anticoagulante sia prima del ricovero che dopo e gli anticoagulanti orali diretti erano utilizzati in circa 1% dei pazienti scoagulati (sia all’ingresso che alla dimissione). Questi risultati riflettono il permanere nella pratica clinica dell’erronea convinzione che l’essere in ritmo sinusale possa proteggere dallo sviluppo di eventi trombo-embolici. Un altro studio italiano pone l’evidenza sul fatto che sebbene circa il 60% dei pazienti ricoverati per una fibrillazione atriale riceva un trattamento anticoagulante alla dimissione ospedaliare, già a 6 mesi dal ricovero tale terapia viene interrotta nel 37% dei casi e più del 70% dei pazienti scoagulati non raggiunge un TTR adeguato. Inoltre il 2.3% dei pazienti in questo studio riceve un trattamento anticoagulante in maniera incongrua. Dallo studio RAMES emerge come i pazienti più anziani (di età maggiore di 80 anni) pur evendo punteggi CHADSVASC più elevati siano meno scoagulati rispetto ai pazienti più giovani, mentre invece è maggiore l’uso della terapia antiaggregante. I fattori che influenzano maggiormente la prescrizione della terapia anticoagulante negli ottuagenari sono l’essere residenti in un’area urbana, avere un basso punteggio agli score di rischio emorragico avere un’anamnesi positiva per ictus e negativa per eventi coronarici. Per quanto riguarda invece la strategia di controllo del ritmo e della frequenza prevale l’uso della digitale e dell’amiodarone. Gli anticoagulanti sono sottoutilizzati anche nelle case di riposo. In particolare i pazienti più anziani, con più comorbilità con fibrillazione atriale parossistica e ad aumentato rischio di cadute tendono ad essere quelli meno coagulati. Le sindromi geriatriche sono associate ad una ridotta prescrizione dei farmaci anticoagulanti. In effetti dopo la diagnosi di demenza solo il 16% dei pazienti continuava a rimanere in terapia anticoagulante e parallelamente alla riduzione del punteggio del MMSE si rifugge la percentuale del TTR. Sebbene la prescrizione dei farmaci anticoagulanti diretti sia incrementata negli ultimi anni, almeno negli ospedali universitari l’uso della terapia anticoagulante rimane ancora al di sotto del 50% e l’età rimane uno dei principali fattori associati ad una ridotta prescrizione dei farmaci anticoagulanti. È importante sottolineare che spesso anche i farmaci anticoagulanti orali diretti sono utilizzati in maniera impropria con alcuni pazienti over trattati ed altri sottotrattati. Questo studio retrospettivo, osservazionale valuta i cambiamenti di prescrizione dei farmaci anticoagulanti in una popolazione anziana (di età maggiore o uguale a 75 anni) afferente ad un ospedale universiatario (qualunque reparto medico o chirurgico) e affetta da FA al momento del ricovero. L’uso dei NOAC aumenta significativamente in tutte le classi di età tranne nel gruppo over 90, ma all’aumentare dell’età se ne riduce progressivamente l’impiego. L’uso dei warfarin aumenta solo nel gruppo tra gli 85 e gli 89 anni. Anche lo studio RAMSES condotto in pazienti afferenti ad ambulatori di cardiologia conferma che gli anticoagulanti sono prescritti meno nei pazienti anziani con età > 80 anni e i pazienti ottuagenari tendono ad avere un TTR più basso rispetto ai pazienti giovani. Tuttavia in questo studio non sembra esserci una differenza statisticamente significativa nella prescrizione di NOAC tra pazienti ottuagenari e non ma c’è forse il bias che si tratti di pazienti afferenti solo alle U.O. di Cardiologia mentre nel precedente studio l’analisi sono state condotte in vari reparti medici e chirurgici. Nei pazienti ottuagenari c’è inoltre una maggiore tendenza a prescrivere la sola terapia antiaggregante o a non prescrivere alcun trattamento antitrombotico. All’analisi multivariata i fattori che risultano essere associati alla prescrizione della terapia anticoagulante nei pazienti ottuagenari sono l’assenza di malattia coronarica, l’anamnesi d’ictus, avere un basso rischio emorragico ed essere residenti in un’area urbana. Studio RAMSES condotto in Turchia in pazienti adulti con FA non valvolare con un rischio d’ictus elevato (CHADSVASC > 1 negli uomini e > 2 nelle donne) dimessi da U.O. di cardiologia il 40.2% dei pazienti riceve una dose off-label dei farmaci. Il gruppo over trattato tende ad avere un CHADSVASC più alto degli altri gruppi. Bisogna prestare attenzione a non sottodosare i NOAC in pazienti che hanno solo una lieve compromissione della funzionalità renale. È vero che il sovradosaggio tende ad aumentare con l’età ma essere anziani è un fattore di rischio anche per essere undertrattati. Un uso non ottimale dei NOAC può portare a degli outcome negativi. I pazienti anziani più compromessi tendono a essere meno scogulati. Questo studio condotto in un ospedale universitario in Nex Mexico in pazienti con un età media di 81.7 anni ha rilevato come il 70% dei pazienti era affetto da FA permanente e quasi il 51% non riceveva alcun trattamento anticoagulante. In particolare la presenza di depressione e deterioramento cognitivo erano associati ad una minor prescrizione di anticoagulanti. Forse perché si pensa che nei pazienti dementi ci sia un minor beneficio o si teme che l’aderenza non sia ottimale. È vero che la compliance alla terapia anticoagualnte tende a ridursi nei pazienti con deficit cognitivi come dimostrato da questa analisi dello studio ACTIVEW condotta in pazienti di età maggiore di 75 aa o maggiore di 55 anni con almeno diabete o un pregresso infarto miocardico con un’età media dei pazienti di 71 aa e un CHADS2 score di 2. Lo studio ha incluso circa 2500 pazienti. Al diminuire dei valori di MMSE si riduce il valore di TTR. Per punteggi tra 30 e 25 di MMSE il TTR si riduce di un punto % al diminuire di ciascun punto del MMSE mentre per valori minori o uguali a 24 del MMSE la riduzione % del TTR per ogni punto di MMSE risulta essere ancora maggiore. Punteggi di MMSE < 26 risultavano essere associati a un maggior numero di eventi vascolari ed emorragici. Dopo aver aggiustato le analisi per i valori di TTR non sussisteva più una correlazione statisticamente significativa tra i valori di MMSE ed eventi ischemici ed emorragici. Questo risultato suggerisce che l’eccesso di eventi ischemici ed emorragici nei pazienti con disfunzione cognitiva può essere ridotto migliorando la gestione della terapia anticoagulante (ad esempio affidandola ad un care-giver). In realtà questo studio frutto dell’analisi di un database di veterani americani dimostra come in una corte di pazienti anziani (65 anni o più) in trattamento anticoagulante per una fibrillazione atriale non valvolare per almeno 6 mesi prima di ricevere una diagnosi di demenza; in un follow up di 4 anni (dal 2006 al 2010). Solo il n16% dei pazienti dopo la diagnosi di demenza continuava a ricevere il trattamento con warfarin. Le analisi di Cox hanno dimostrato come il warfarin avesse un effetto protettivo su stroke ischemico e la mortalità da tutte le cause. Per i pazienti con una diagnosi di demenza che rimanevano in warfarin il TTR medio nel primo anno di follow up era 62 +/- 18.4% mentre per i pazienti che non avevano ricevuto una diagnosi di demenza il TTR medio era 65.8 +/- 18.9% . Non erano disponibili dati circa l’uso di aspirina in questi pazienti. Tra i pazienti con una diagnosi di demenza la terapia con warfarin era associata ad una maggiore sopravvivenza, mentre invece la differenza per il tempo al primo ictus o al primo evento emorragico non era statisticamente significativa
Settore MED/09 - Medicina Interna
Gestione a domicilio dei pazienti con fibrillazione atriale / S. Damanti. ((Intervento presentato al 6. convegno La medicina personalizzata nella cura del paziente anziano complesso : il contributo del REPOSI tenutosi a Milano nel 2017.
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