Biopsia ossea e studio isomorfometrico: un caso clinico complesso

La biopsia ossea è il gold standard per la diagnosi della tipologia di osteodistrofia renale (OR), ma essendo un esame invasivo e gravato da dolore post-procedurale, al momento è sottoutilizzata. Tuttavia rimane un esame di fondamentale importanza nella diagnosi differenziale delle patologie ossee nei pazienti con insufficienza renale cronica (IRC). L’istomorfometria ossea che consegue alla biopsia è in grado di definire in modo accurato i diversi pattern di classificazione dell’OR e pertanto guida le scelte terapeutiche, consente di analizzare la fisiopatologia delle alterazioni ossee e permette di valutare il meccanismo d’azione dei vari farmaci sul rimodellamento osseo e sui meccanismi di riassorbimento-neoformazione a livello tissutale e cellulare. Tra i vari pattern di osteodistrofia renale uno dei più comuni nei pazienti con IRC, specialmente in dialisi peritoneale, è l’osso adinamico, che si caratterizza per un osso con assenza di processi di rimodellamento ed estrema povertà cellulare su superfici di riassorbimento e di apposizione. Si distingue per un basso turnover e un ridotto volume osseo, con mineralizzazione pressochè conservata. Le terapie a disposizione sono poche e possono prevedere la somministrazione di farmaci anabolici come teriparatide (off-label nei pazienti con grave compromissione renale). Per supportare l’importanza di questa tecnica diagnostica si descrive il caso di una donna nata nel 1971 affetta da IRC da Glomerulonefrite Lupica istologicamente accertata il 16/02/1993 condizionante inizio di dialisi peritoneale (CAPD) il 01/03/1993. Collateralmente la paziente era affetta da meno-metrorragia condizionante plurimi episodi di anemizzazione e richiedente plurime emotrasfusioni. La paziente è stata sottoposta a un primo trapianto renale nel 1994, complicato da tre episodi di rigetto acuti trattati con steroidi in boli e immunoglobuline antilinfocitarie, oltre alla sottostante terapia immunosoppressiva eseguita in cronico con corticosteroide ed everolimus. Il graft falliva nel 2005, con necessità di ripresa della dialisi peritoneale. Il secondo trapianto è avvenuto nel 2009, ma è stato complicato anch’esso da due episodi di rigetto acuto trattati con steroidi in boli oltre alla sottostante terapia immunosoppressiva cronica con micofenolato mofetile, tacrolimus e corticosteroide; anche il secondo trapianto è andato incontro a fallimento nel 2011, con necessità di riprendere nuovamente il trattamento dialitico peritoneale. Dal 2016, per fallimento della membrana peritoneale, la paziente ha intrapreso dialisi extracorporea a cadenza trisettimanale tramite catetere venoso centrale per impossibilità al confezionamento di fistola artero-venosa, metodica attualmente in corso. Dal punto di vista osseo la paziente mostrava un quadro laboratoristico caratterizzato da normocalcemia, iperfosforemia, paratormone (PTH) nei limiti di norma (considerando 150-300 pg/ml secondo linee guida K-DOQI), fosfatasi alcalina e Telopeptide C-terminale Del Collagene Di Tipo I (CTX) soppressi. Alla DEXA, T Score e Trabecular Bone Score erano indicativi di osteoporosi (Figura 1). Veniva data quindi indicazione a trattamento remineralizzante con denosumab previa biopsia ossea, che veniva eseguita il 12/01/2024. La lettura istomorfometrica, tuttavia, mostrava un quadro istologico compatibile con Osso Adinamico (Figura 2 e 3), che rendeva controindicata la somministrazione di farmaci antiriassorbitivi. L’architettura dell’osso spongioso appariva ridotta, le trabecole di spessore normale (79 μm), di numero e volume ridotto (17.1%, v .n. 20.1±2.4), immerse in un midollo qualitativamente normale. Ad alto ingrandimento, era presente osso lamellare su tutto il campione. L’osteoide appariva distribuito uniformemente nel campione. Il volume osteoide (0.3%) era ridotto, come pure le superfici osteoidi (12.1 %) rispetto ai controlli di pari sesso ed età (1.9±0.4 e 19.3±3.1, rispettivamente) (Figura 2). In fluorescenza, la marcatura alla tetraciclina era pressochè́ assente. La velocità di formazione ossea (BFR/BS) era ridotta e pari a 0.002 μm3/ /mm2/die. Risultavano ridotta l’Activation Frequency (0,004/anno; .n. 0.49-0.72) e aumentato il Mineralization lag time (> 5000 gg; .n. 20-46 gg) (Figura 3). La paziente intraprendeva dunque terapia con teriparatide 20 mcg/die, con programma di ripetere una biopsia ossea a distanza di 10-12 mesi e con monitoraggio periodico degli esami ematochimici. Comprendere la patologia di base consente al clinico di fornire il miglior approccio farmacologico per garantire la prevenzione e/o il trattamento dell’osteodistrofia renale.