Trapianto autologo di cellule staminali (HSCT) in paziente con mieloma multiplo e danno renale in dialisi peritoneale: esempio di un’efficace gestione multidisciplinare

Background Il danno renale secondario a mieloma multiplo si presenta nella metà dei pazienti, con necessità di dialisi fino al 15% dei casi con insufficienza renale acuta. Il coinvolgimento renale è un fattore che impatta negativamente la sopravvivenza. La terapia oncologica rappresenta il cardine terapeutico per la deplezione plasmacellulare; in associazione, nei pazienti più giovani il trapianto autologo di cellule staminali (HSCT) viene indicato per consolidare la durata e l’intensità della risposta ematologica. I pazienti con mieloma dialisi-dipendenti vengono spesso esclusi da questo percorso terapeutico per i rischi connessi alla chemioterapia ad alte dosi e la maggiore morbidità e mortalità HSCT-relata. In letteratura rari sono i casi di HSCT nel paziente in dialisi che descrivano in modo esauriente i rischi e gli outcome, tra i quali se la riduzione del dosaggio per funzione renale possa modificare prognosi e rischio di tossicità. Caso clinico Uomo di 68 anni, a Giugno 2023 si recava al pronto soccorso per oligoanuria, nausea, vomito e addominalgia; riscontro di insufficienza renale acuta (sCr 39,8 mg/dl), anemia (Hb 9,1 g/dl) e acidosi metabolica iperkaliemica (K 9,6 mmol/L, pH 7.1, HCO3 7 mmol/L). Il severo interessamento renale ha condizionato la necessità di avviare trattamento emodialitico urgente con sedute quotidiane. All’elettroforesi sierica CM 6 g/L, FLC lambda 16969,9 mg/L (ratio 448,9), Bence-Jones lambda positiva. Sottoposto a biopsia renale si evidenziava un quadro di cast nephropa thy lambda con coinvolgimento sclero-atrofico e infiammatorio tubulo-interstiziale. Alla BOM infiltrato di elementi a differenzazione plasmacellulare monoclonali lambda pari a circa il 50% del volume midollare. Alla TC wh ole b ody lesioni osteolitiche diffuse. Ad Agosto 2023 il paziente veniva sottoposto a terapia di prima linea con Daratumumab, Bortezomib, Talidomide e Desametasone (Dara- VTD) per 4 cicli, ottenendo una risposta parziale di malattia con buona riduzione delle FLC lambda (lambda 43,3 mg/L, ratio 1,6 a Novembre 2023). Il paziente aveva proseguito trattamento emodialitico, impiegando membrane high cut- o ff, in associazione alla terapia oncologica; tuttavia, si era assistito al mancato recupero della funzione renale ottenendo solo il ripristino della diuresi (>2000 ml). Veniva quindi eseguito uno shift a dialisi peritoneale (APD volume totale 9500 ml, tidal 70%, tempo di sosta 1:11 ore). Indicato HSCT, a Dicembre 2023 il paziente veniva sottoposto a raccolta leucaferetica di cellule staminali ematopoietiche mobilizzate con fattore di crescita granulocitario + plerixafor 0,16mg/kg (dose ridotta per CKD), con citrato- destrosio come anticoagulante, ottenendo una raccolta CD34+ pari a 8×10^6/kg; durante leucaferesi il paziente era sempre stato lasciato ad addome vuoto. A Gennaio 2024, sottoposto a regime di condizionamento con Melphalan 140 mg/m2 (dose ridotta per CKD per la riduzione delle tossicità) e quindi HSCT autologo (totale di 4,10 x 10^6 CD34+/kg). In corso di HSCT veniva mantenuta la prescrizione APD adeguando l’osmolarità delle sacche quotidianamente in base al compenso emodinamico e al peso corporeo. La procedura si è svolta senza complicanze ad eccezione di neutropenia G4 (nadir leucociti 110/mm3), piastrinopenia G4 (PLT 15000/mm3) e mucosite G3 condizionante inappetenza. Non vi sono state complicanze legate alla dialisi peritoneale, avendo mantenuto un costante bilancio intenzionalmente positivo rispetto alla disidratazione per ridurre il rischio di tossicità; questo ha consentito nei giorni di nadir di aplasia midollare la sospensione temporanea di APD. A 4 mesi da HSCT risposta ematologica completa. Conclusione Sono rari i casi descritti in letteratura di HSCT in pazienti con mieloma e insufficienza renale in dialisi peritoneale (6% nelle casistiche dei dializzati), non fornendo informazioni esaustive sulle complicanze e sugli outcome in questo sottogruppo. Casi come questo, consentono di descrivere la sicurezza ed efficacia di eseguire HSCT e gestire il dosaggio delle terapie oncologiche in corso di dialisi peritoneale, con lo scopo di consolidare la risposta di malattia. I pazienti con mieloma dialisi-dipendente non dovrebbero essere esclusi a priori da tale trattamento: la collaborazione tra Nefrologi e Oncologi consente approcci più sicuri e personalizzati di gestione del compenso individuale e di riduzione delle dosi senza perdere necessariamente i benefici prognostici