Insufficienza renale acuta nei pazienti oncologici in terapia di combinazione. Chemioterapia o immunoterapia, questo è il dilemma

Background: L’approvazione degli inibitori dei checkpoint immunitari (ICIs), come monoterapia o in associazione con la chemioterapia, ha rivoluzionato il trattamento del carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC). Quando un paziente in terapia oncologica combinata sviluppa insufficienza renale acuta (AKI), non è sempre facile stabilire quale farmaco sia responsabile dell’evento avverso (AE). Il corretto riconoscimento delle cause di AKI in questi pazienti è fondamentale per garantire una gestione appropriata. L’AKI nei pazienti oncologici può derivare da vari fattori, tra cui la nefrotossicità diretta dei farmaci, alterazioni emodinamiche secondarie ai farmaci stessi, oppure da fattori non correlati al trattamento oncologico. La possibilità di differenziare tra queste cause è cruciale per evitare sospensioni inappropriate della terapia oncologica, che potrebbero compromettere il controllo del tumore. Obbiettivo dello studio è lo sviluppo di un algoritmo diagnostico che guidi il clinico nella diagnosi e gestione dell’AKI nei pazienti trattati con Pembrolizumab, Pemetrexed +/- Carboplatino. Metodi: Studio retrospettivo multicentrico condotto su 407 pazienti consecutivi, in trattamento con Pembrolizumab, Pemetrexed +/- Carboplatino, dal 2020 al 2023, che hanno sviluppato AKI (stadio ≥2 KDIGO). Sono stati raccolti dati di elettroliti urinari e sierici, esame urine chimico-fisico con sedimento, andamento dell’AKI prima e dopo la sospensione dei farmaci. Le caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti, inclusi fattori di rischio per lo sviluppo di nefrotossicità, come età, comorbidità e terapie concomitanti, sono state analizzate per individuare eventuali correlazioni con l’insorgenza di AKI. Risultati: È stata analizzata una coorte di 407 pazienti; caratteristiche nella Tabella 1. Complessivamente, 102 pazienti (25%) hanno sviluppato un’AKI non correlata ai farmaci oncologici in corso, il 90% dei quali ha avuto un’AKI dovuta a cause pre-renali. 159 (39%) pazienti hanno sviluppato un’ AKI secondaria a immunoterapia, 146 (36%) da chemioterapia. Nella Tabella 2 sono descritte nel dettaglio le caratteristiche dell’AKI secondaria a farmaci per cui è stata riscontrata una significatività statistica. Conclusioni: Una delle principali sfide con i pazienti in terapie oncologiche multiple, che sviluppano AKI, è identificare il farmaco responsabile della nefrotossicità per evitare la sospensione non necessaria di uno o più farmaci. Il gold standard per la diagnosi differenziale è l’esecuzione della biopsia renale ma, nella pratica clinica non sempre è possibile eseguirla e avere un referto in breve tempo che permetta un inizio tempestivo del trattamento e quindi migliori outcome nefrologici. Inoltre, le linee guida oncologiche raccomandano di iniziare la terapia steroidea non appena si sviluppano AEs immunomediati di grado ≥2 e tassativamente entro i tre giorni dall’insorgenza degli stessi. I risultati sopra riportati ci hanno aiutato a sviluppare un algoritmo diagnostico che aiuti il clinico a identificare con ragionevole certezza la causa dell’AKI senza la necessità di eseguire una biopsia renale (Immagine 1). Questo algoritmo potrebbe rappresentare un’importante innovazione nel campo della nefrologia oncologica, migliorando la gestione dei pazienti e minimizzando il rischio di interruzioni terapeutiche non necessarie