Anziani fragili dimessi dall’ospedale : Un modello d’intervento per il coordinamento dei percorsi di cura e il sostegno all’autonomia

The care of frail elderly is a challenge for the sustainability of healthcare systems in Italy and elsewhere. The high prevalence of multimorbidity and polypharmacy in this population is related to a high risk of repeated, inappropriate hospital admissions, as a result of a lack of coordination between hospital and community services. We present a pilot project aimed at implementing a model for the integrated care of frail elderly, based on continuity of care, coordination between health and social services, enhancement of informal support networks, and promotion of active participation and self-management by patients. A core element of this project was the introduction of care facilitators as key players in the integration process. The project targeted elderly with chronic illnesses admitted to the medical wards of the San Carlo Hospital in the Milan metropolitan area and included the following steps: training of a group of health facilitators, referral of patients by the hospital wards, post-discharge care of patients by the facilitators, coordination of care pathways through individual care planning, goal setting, and outcome assessment. Between March and January 2017, 21 patients were referred and 17 joined the project. Overall, goals related to treatment management, health status monitoring, planning, and improvement of care have been met, while it has been more difficult to improve the psychological wellbeing and self-management skills of patients. Several critical aspects related to the organization, and culture, of health services hindered implementation of the project.

I problemi dell’assistenza ai pazienti anziani fragili sono una sfida incombente per i sistemi sanitari in Italia come altrove. L’elevata prevalenza di multimorbilità e politerapia in questi pazienti si associa ad un alto rischio di ricoveri ripetuti talora inappropriati, conseguenza di un’inadeguata integrazione fra l’assistenza ospedaliera e i servizi territoriali. Il presente progetto si è proposto di implementare un modello per la presa in carico degli anziani fragili, con l’obiettivo di promuovere la continuità di cura, il coordinamento tra operatori, servizi socio-sanitari e reti informali di supporto, con la partecipazione attiva ai percorsi di cura e la crescita delle capacità di autogestione degli utenti, attraverso l’introduzione della figura del facilitatore di cura come elemento centrale del processo di integrazione. Il progetto si è rivolto ad anziani con patologie croniche ricoverati nei reparti di area medica dell’Ospedale San Carlo di Milano e ha previsto la formazione di un gruppo di facilitatori di cura, la segnalazione da parte dei reparti ospedalieri dei pazienti da includere e infine la presa in carico dei pazienti da parte dei facilitatori, che assumevano il ruolo di coordinamento dei percorsi assistenziali, predisponendo un piano di intervento individualizzato e fissando una serie di obiettivi con i relativi indicatori. Dal marzo 2017 al gennaio 2018, sono stati segnalati 23 pazienti, di cui 17 sono stati presi in carico dai facilitatori. Sono stati raggiunti gli obiettivi relativi alla gestione delle terapie, al monitoraggio dei parametri clinici, all’ottimizzazione dell’assistenza e alla pianificazione delle visite mediche, mentre è risultato più difficile migliorare il benessere psicologico e la capacità di autogestione dei pazienti. Sono emerse importanti criticità nell’organizzazione e nella cultura dei servizi che hanno ostacolato l’attuazione del progetto.