Trattamento chirurgico e non chirurgico

OBJECTIVES This contribution aims to update the dentist on some important knowledge about cancer of the mouth, particularly on the surgical, medical and radiotherapy treatment in a multidisciplinary approach. MATERIALS AND METHODS The material reported here represents the most up-to-date data on the subject, in a sort of a summary of the indications found in the medical literature and the experience of operators engaged on a daily basis in the treatment of head and neck cancer patients. RESULTS As already reported in the previous Modules of this ECM Course, the neoplasms of the head and neck area, and of the oral cavity in particular, represent aggressive diseases, burdened by 50% of loco- regional recurrences or distant metastases. For this reason, their treatment requires an initial collaboration between surgeon, oncologist and radiotherapist. Moreover, there are many other figures who play a crucial role in the overall management of these patients. The choice of the optimal treatment option, in the single patient, has recently become more difficult in consideration of the different possibilities that derive from the advances in surgery, radiotherapy and medical treatment: only a multidisciplinary approach is able to offer the right treatment in the right patient. It is now widely known that carcinoma of the posterior third of the tongue that is HPV-positive (Human Papilloma Virus, HPV) has a better response to treatment if radiotherapy is provided, and better overall survival when compared with HPV-negatives case. Radiotherapy (RT) has become an integral part of the multidisciplinary approach and frequently accompanies the fundamental therapeutic strategy still represented by surgery. The adoption of Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) has reformed the approach to oral cancer. IMRT has been shown to improve accuracy towards tumor tissue, reducing the involvement of surrounding healthy tissues, leading to lower general toxicities. Surgical intervention in the most advanced cases always requires large excisions followed by reconstructions with loco-regional flaps or free microvascular flaps. It is always necessary, when anatomicalpossibilità ly possible, to provide a margin of at least 1 cm of clinically healthy tissue and, in any case, intraoperative sections of frozen tissue allow to obtain confirmation of free margins. The optimal reconstructive option is represented by free microvascular flaps, which offer the best results obtainable in relation to speech and swallowing functions. With regard to medical therapy, cetuximab is one of the few drugs authorized for use in head-neck neoplasms. It is a monoclonal antibody, targeting Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR), whose efficacy when used alone is rather modest. Other agents, such as cisplatin or 5-fluorouracil, which interfere with cell division, often used in combination with cetuximab increase responses. CONCLUSIONS The function of the multidisciplinary team in head-neck tumours is to bring together different healthcare professionals whose goal is to improve the prognosis and quality of life of patients. There are numerous clinical researches that testify to the advantages of this approach. Surgeons, radiotherapists and oncologists must be involved but also other figures (speech therapists, dieticians, psychologists, dentists… whose role will be described in the next Module). CLINICAL SIGNIFICANCE Only a multidisciplinary approach, with a careful initial assessment of the stage of the disease and of the psycho-physical conditions of the patient, is able to obtain the best possible results in the case of malignant neoplasms of the oral cavity and of the head-neck district.

Obiettivi Questo articolo ha lo scopo di forni¬re un aggiornamento rivolto all’o¬dontoiatra relativo ai tumori del di¬stretto testa-collo. Questo obiettivo verrà raggiunto presentando sia la letteratura medica che l’esperienza di figure sanitarie coinvolte quoti¬dianamente nel trattamento di tali pazienti oncologici. Materiali e metodi Il materiale presentato costitui¬sce un aggiornamento sull’argo¬mento, in forma di sintesi fra quanto presente nella letteratura scientifica e l’esperienza di ope¬ratori esperti impegnati quotidia¬namente nella gestione di pa¬zienti oncologici del distretto te¬sta-collo. Risultati Come già riportato nei precedenti Moduli di questo Corso ECM, le neoplasie del distretto testa-collo in generale e quelle del cavo orale in particolare sono malattie ag¬gressive, gravate nel 50% dei ca¬si da ricorrenze loco-regionali o metastasi a distanza. Per tali mo¬tivi, il loro trattamento richiede la collaborazione fra chirurghi, onco¬logi e radioterapisti. Inoltre, vi so¬no certamente altre figure che giocano un ruolo cruciale nella gestione complessiva di questi malati. Nel singolo paziente, la scelta del trattamento ottimale è diventata recentemente più complicata in considerazione delle molteplici possibilità che derivano da avan¬zamenti in campo chirurgico, ra¬dioterapico e medico: per questo, solo un approccio multidisciplina¬re è in realtà in grado di offrire il trattamento giusto nel paziente giusto. Per esempio, è ora ampia¬mente noto che il carcinoma del terzo posteriore della lingua che sia HPV-positivo (HPV, Human Pa¬pilloma Virus) ha una migliore ri¬sposta al trattamento se questo prevede radioterapia e, quindi, una sopravvivenza più favorevole rispetto ai casi HPV-negativi. La radioterapia (RT) è oramai di¬ventata parte integrante dell’ap¬proccio multidisciplinare e fre-quentemente accompagna il fon¬damento terapeutico ancora oggi rappresentato dalla chirurgia. L’adozione della radioterapia a in¬tensità modulata (Intensity Modu¬lated Radiation Therapy, IMRT) ha rivoluzionato l’approccio al cancro orale. L’IMRT ha dimostrato, infat¬ti, di aumentare l’accuratezza nel bersaglio rappresentato dei tessu¬ti tumorali, riducendo il coinvolgi¬mento dei tessuti sani circostanti e quindi la tossicità generale. Nei casi di neoplasie estese l’ap¬proccio chirurgico richiede ampie escissioni seguite da ricostruzioni con lembi loco-regionali o lembi vascolari liberi. È sempre neces¬sario, quando anatomicamente possibile, assicurare un margine pari a 1 cm di tessuto clinica¬mente sano e, in ogni caso, una valutazione intra-operatoria su sezioni congelate assicura una corretta valutazione del margine libero da malattia. La ricostruzio¬ne ottimale prevede un lembo li¬bero microvascolare, che offre i migliori risultati ottenibili soprat¬tutto relativamente al recupero delle funzioni della fonazione e della deglutizione. Relativamente alla terapia medi¬ca, il cetuximab rappresenta uno dei pochi farmaci autorizzati per le neoplasie testa-collo. Questo far¬maco è un anticorpo monoclonale il cui bersaglio è rappresentato dal recettore del fattore di crescita epidermico (Epidermal Growth Factor Receptor, EGFR) la cui effi¬cacia, peraltro, quando impiegato come unico trattamento è mode¬sta. Altri agenti, come cisplatino o 5-fluorouracile, che interferiscono con i processi di divisione cellula¬re, sono spesso usati in combina¬zione con il cetuximab. Conclusioni La funzione del team multidiscipli¬nare nei tumori testa-collo è quella di riunire differenti figure sanitarie il cui scopo comune è migliorare la prognosi e la qualità di vita dei ma¬lati. Ci sono molte ricerche cliniche che dimostrano i vantaggi di que¬sto approccio. Chirurghi, radiotera¬pisti e oncologi devono essere coinvolti, così come anche altre fi¬gure (logopedisti, dietologi, psicolo¬gi, odontoiatri…) il cui ruolo verrà descritto nel Modulo successivo. Significato clinico Solo un approccio multidisciplina¬re, con un’attenta valutazione del¬lo stadio iniziale di malattia e delle condizioni psico-fisiche del mala¬to, è in grado di ottenere i migliori risultati possibili in casi di neopla¬sie maligne della bocca e del di¬stretto testa-collo.