Il Triage Ostetrico e le linee di indirizzo nazionali sul triage intraospedaliero: studio di confronto con il pronto soccorso ostetrico-ginecologico della Clinica Mangiagalli - Fondazione IRCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico

INTRODUZIONE Un problema registrato da anni e mai così attuale è di sovraffollamento dei Pronto Soccorso con conseguente problema di lunghi tempi di attesa. Per risolvere questo scenario è stato attivato, in linea con le direttive nazionali e sulla base delle evidenze scientifiche il triage. Anche per quanto riguarda i Pronto Soccorso Ostetrici si è diffuso il Triage Ostetrico e Ginecologico specifico per la popolazione femminile con problematiche relative a gravidanza, parto e puerperio o all’apparato uro-ginecologico che viene effettuato da un’ostetrica con precisa formazione. Le “Linee di Indirizzo Nazionali sul Triage Intraospedaliero” pubblicate nel 2019 si occupano del Triage e anche dello specifico ambito del Triage Ostetrico, quale primo momento d’accoglienza della donna che giunge in Pronto Soccorso Ostetrico (1). Il documento costituisce un aggiornamento delle Linee di indirizzo sul triage del 2003 e sviluppa prospettive organizzative al fine di migliorare l’intero processo di triage e l’assistenza in PS (la presa in carico e di diminuire i tempi di attesa prima del trattamento urgente.). Tra le novità principali: limiti temporali delle prestazioni; un nuovo sistema di classificazione suddiviso in cinque codici di priorità ognuno associato a un tempo massimo di attesa prima del SCOPO Lo scopo del seguente studio è confrontare alcune variabili di attività del Pronto Soccorso Ostetrico Ginecologico della Clinica Mangiagalli - Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore con le “Linee di Indirizzo Nazionali sul Triage Intraospedaliero” 2019 con particolare riferimento ai tempi relativi al percorso in Pronto Soccorso. MATERIALI E METODI L’attività del PS è stata registrata tramite analisi dei programmi informatici dei registri di ricovero relativi al 2019 successivamente tramite consultazione dettagliata dei verbali di PS relativi a un mese estratto a random. I dati raccolti sono stati confrontati con le “Linee di Indirizzo “. RISULTATI Il triage nel Pronto Soccorso Ostetrico Ginecologico presso la Clinica Mangiagalli si ispira al modello di Triage Globale e prevede le quattro fasi caratteristiche del modello; per definire la priorità il sistema di classificazione in uso è il codice colore diviso in quattro livelli, sono inoltre impiegati algoritmi selezionati dall’ostetrica in base a problemi clinici in gravidanza, ginecologici o in puerperio per arrivare a definire il grado di priorità. Dai dati rilevati si evidenzia che il PS ha registrato un’affluenza di 22763 utenti nel 2019 e a quasi il 90 % (89.14 %) di questi soggetti viene assegnato in triage il codice colore di priorità verde. Lo stesso vale per il singolo mese di novembre con un totale di utenti di 1908. Per quanto riguarda l’obiettivo primario dello studio, ovvero il confronto tra i tempi rilevati in PS O/G della Clinica Mangiagalli e i tempi indicati dalle “Linee di Indirizzo Nazionali sul Triage Intraospedaliero”, sono state seguite le indicazioni delle Linee di Indirizzo sui tempi da rilevare e gli intervalli temporali che sono stati ottenuti dai verbali e che sono stati considerati sono: - T0 – T1: tempo di attesa tra l’inizio del processo di triage e l’inizio del percorso diagnostico-assistenziale - T0 – T3: tempo di permanenza complessivo in PS O/G - Per quanto riguarda l’inizio e il termine dell’Osservazione Breve Intensiva non è stato possibile registrare i dati non essendo presente nell’ambito del PS O/G l’Osservazione Breve Intensiva Ostetrico-Ginecologica, sebbene le Linee di Indirizzo lo indichino. Nel calcolo dei tempi di accesso all’area di trattamento i verbali considerati sono 1866, sono stati esclusi i 32 verbali con esito “allontanatosi spontaneamente prima della visita”. Nel calcolo dei tempi di permanenza complessivi i verbali considerati sono 1854, sono stati esclusi anche i verbali con esito “allontanatosi spontaneamente prima della visita” (N = 32) e “allontanatosi spontaneamente dopo la visita” (N = 12). AREA TRATTAMENTO Per gli utenti con codice rosso, il valore mediano relativo all’attesa per accedere al trattamento è di 4 minuti, con un minimo di 1 minuto e un massimo di 7. I dati osservati non rispecchiano l’accesso immediato raccomandato dalle Linee di Indirizzo; si pensi però alla necessità di assistenza immediata e a una possibile registrazione su programma informatico ritardata rispetto alle tempistiche reali di accesso alle cure. Per cui il confronto risulta difficile. Per quanto riguarda i codici gialli, il valore mediano è 10 minuti e rientra nel limite indicato dalle Linee nazionali per l’accesso alle aree di trattamento. - Il valore massimo di circa cinque ore è riferito a un caso di violenza sessuale e tutti i casi (N = 10) che superano i 57 minuti di attesa sono entrati in PS per una sospetta violenza. - I valori più elevati sono riferiti a casi di sospetta violenza e gli utenti che superano il limite di 15 minuti raccomandati sono il 27.82 % (N = 37): di cui la maggior parte sono sospette violenze che giungono al centro antiviolenza attivo nella struttura e importante punto di riferimento. Il tempo di accesso alle aree di trattamento raccomandato per l’utenza con codice verde è di 120 minuti, il valore mediano riscontrato è di 16 minuti e rispecchia le indicazioni nazionali. - Anche per i codici verdi i tempi maggiori sono in particolare riferiti a sospette violenze Considerando gli utenti con codice bianco, il valore mediano è 80 minuti che rientra nei 240 minuti indicati a livello nazionale. PERMANENZA COMPLESSIVA Per una corretta gestione del percorso diagnostico-terapeutico degli utenti, le indicazioni nazionali raccomandano per tutto il processo di assistenza dal triage al momento dell’uscita, un tempo massimo di permanenza non superiore alle 8 ore Considerando la mediana della permanenza complessiva in PS rilevata tramite l’analisi dei verbali, sono rispettati, per tutti i codici colore, il limite massimo di 8 ore e anche il tempo ottimale di 6 ore dettati dalle Linee di Indirizzo. Tuttavia, sono presenti alcuni casi di utenti che permangono in PS per più di 8 ore N=86, 4.64 %, la quasi totalità riguarda i codici verdi. CONCLUSIONI Il sistema di codifica utilizzato si basa ancora su quattro codici colore. Per altre indicazioni nazionali, come il modello di triage adottato ispirato al Triage Globale, le quattro fasi del triage (valutazione sulla porta, raccolta dati e valutazione soggettiva e oggettiva, decisione di triage, rivalutazione), i requisiti strutturali e tecnologici e le risorse umane, il PS O/G è generalmente in linea con le recenti raccomandazioni del 2019. Osservando i tempi relativi all’intero iter di cura presso il Pronto Soccorso, i dati relativi ai tempi massimi di attesa per accedere alle aree di trattamento secondo il codice colore di priorità, restituiscono complessivamente un quadro che rientra nei tempi indicati dalle Linee di Indirizzo I dati relativi ai tempi di permanenza complessiva in PS, dell’utenza generale e divisa in base al codice colore assegnato, generalmente rispecchiano il limite massimo di 8 ore, ma anche il tempo ottimale di 6 ore per l’intero iter di PS (considerando la mediana). Considerate le Linee di Indirizzo nazionali e le principali evidenze scientifiche e vista la percentuale molto elevata di accessi a cui viene assegnato il codice colore verde e i tempi prolungati del percorso di assistenza principalmente di questi utenti, si sostiene l’importanza dell’introduzione del nuovo sistema di codifica diviso in cinque livelli numerici di priorità che tra gli obiettivi principali vede proprio la differenziazione del terzo livello della precedente scala a quattro codici in due livelli di priorità per ottenere una migliore gestione degli assistiti e dei tempi di attesa e un più rapido accesso alle aree di trattamento soprattutto di questi soggetti che riguardano la maggior parte dell’utenza che si presenta in PS. Per un ulteriore miglioramento della gestione degli assistiti in PS, l’attenzione dovrebbe focalizzarsi proprio sulle donne che non presentano condizioni di vera e propria urgenza per le quali le attese e i tempi complessivi di trattamento sono talvolta protratti.