Eterometria degli arti inferiori: attenzione agli errori di misura!

Introduzione. Durante la quotidiana attività ambulatoriale, il Fisiatra è spesso chiamato a valutare una sospetta eterometria degli arti inferiori al fine di prescrivere, se necessario, un’ortesi adeguata. Inoltre sono sempre più frequenti le richieste risarcitorie per eterometria documentata dopo interventi di artroplastica (es. artroprotesi d'anca) o osteosintesi. Per questi motivi è importante definire un metodo accurato, preciso e riproducibile per la stima dell’eterometria. Le misurazioni possono essere eseguite in un contesto ambulatoriale, con l’utilizzo di un metro a nastro, oppure possono essere realizzate su immagini radiografiche (teleradiografia degli arti inferiori). Nella misurazione clinica con metro l’errore relativo descritto in letteratura è mediamente pari a circa 1 cm. Abbiamo, però, verificato che nelle condizioni ordinarie di un ambulatorio, l'errore di misura può essere molto maggiore. In genere, si ritiene molto affidabile la valutazione radiografica. Dalla letteratura emerge che prendendo come certo il dato radiografico, la misura clinica più affidabile per la stima dell’eterometria è la valutazione della lunghezza apparente degli arti inferiori. In verità, abbiamo potuto constatare che anche l'esame radiografico non è esente da possibili errori di misura, anche gravi. In una precedente fase di questo studio erano stati reclutati 40 soggetti che erano stati sottoposti a misurazioni degli arti inferiori da parte di quattro operatori qualificati, utilizzando i diversi punti di repere proposti in letteratura. Era stata quindi valutata la riproducibilità della misura intraoperatore e interoperatore. Dalle misurazioni cliniche si era evidenziata una bassa concordanza sia intraoperatore (ICC<0,75), sia interoperatore. Conforme-mente a quanto riportato in letteratura, le performance migliori erano state ottenute con la misurazione delle lunghezze apparenti, per la maggiore facilità nella localizzazione almeno del punto di repere prossimale (ombelico). Erano state identificate alcune delle cause di questa scarsa precisione nelle misurazioni (elevato BMI con difficoltà a localizzare in entrambi i lati i punti di repere, edemi declivi perimalleolari, posizione asimmetrica dell'ombelico ecc.). Erano state quindi valutate 57 teleradiografie dalle quali emergeva frequentemente un'a-simmetria del bacino documentabile attraverso la differente misura dei diametri trasversi dei forami otturatori, che mediamente si attestava sul 10,98% Scopo del presente studio, seconda fase di quello descritto, è elaborare un metodo per rilevare sulle teleradiografie le potenziali cause di errori di misura delle eterometrie, discriminando le reali asimmetrie artuali e del bacino da artefatti e errori di prospettiva idonei a compromettere la precisione della misura. Materiali e metodi. È stato realizzato un modello anatomico semplificato del bacino sottoposto ad analisi geometrica – trigonometrica, prendendo soprattutto in considerazione i diametri trasversi dei forami otturatori, dato facilmente rilevabile e affidabile indice della rotazione del bacino sull'asse sagittale. Risultati. La valutazione delle teleradiografie ha documentato, come sopra indicato, una frequente asimmetria dei due diametri trasversi dei forami otturatori. Abbiamo dimostrato che il diametro trasverso del forame otturatorio rappresenta il coseno dell'angolo d'inclinazione dell'asse del forame otturatorio sul piano trasversale. Dal rapporto tra i coseni dei due lati è possibile ottenere una stima della rotazione del bacino. Abbiamo inoltre geometrica-mente dimostrato che la rotazione del bacino, dovuta a cause varie, dalla coxartrosi all'errore di posizionamento del paziente, comporta una deformazione prospettica della radiografia, per effetto della quale, l'ala iliaca che si proietta anteriormente appare più alta. Una misurazione dell'eterometria basata sul dislivello delle ali iliache, in presenza di marcata differenza tra i due coseni comporta un errore di misura tanto maggiore quanto maggiore è il rapporto tra questi due coseni. Conclusioni. Le metodiche cliniche di misurazione con metro a nastro sono da considerarsi utili solo come metodo di screening, al fine di indirizzare il paziente verso esami strumentali in caso di sospetto clinico. Anche durante l’esecuzione di misurazioni su teleradiografie è necessario tenere in considerazione la possibilità di errore, de-terminato dalla distorsione radiografica dell’immagine conseguente, ad esempio, alla rotazione di bacino (quantificabile misurando l’asimmetria dei due diametri trasversi dei forami otturatori). Occorre, pertanto, molta cautela della diagnosi di eterometrie inferiori a 1,5 cm, in quanto la possibilità di errore è percentualmente molto elevata. Altrettanta cautela è necessaria nella prescrizione di plantari subcentimetrici. Infine, dal complesso studio matematico effettuato sulle teleradiografie e dall'esperienza sulle misurazioni con metro a nastro secondo le usuali metodiche, emerge che, paradossalmente, la valutazione più attendibile, dalla quale comunque non bisogna prescindere anche in presenza di esami strumentali, è quella ictu oculi sui cal-cagni col paziente supino!