Nuove terapie per l’epatite C nei pazienti nefropatici cronici

Recent evidence has been accumulated showing a negative impact of chronic hepatitis C virus infection on survival in patients with chronic kidney disease. Moreover, it appears that anti-HCV positive status has been associated with an increased risk of developing chronic kidney disease in the adult general population. These reports have emphasized the need for safe and effective therapies for hepatitis C virus infection in the chronic kidney disease population. Treatment of HCV has made considerable progress with the approval of interferon-free, direct-acting antiviral drug-based combination therapies among patients with intact kidneys; but a paucity of information exists regarding chronic kidney disease patients. The first published report on the antiviral treatment of hepatitis C among patients with chronic kidney disease (stage 4-5) and HCV genotype 1 concerns the combination of grazoprevir (NS3/4A protease inhibitor) and elbasvir (NS5A inhibitor); excellent safety and efficacy (sustained viral response, 94.3% 115/122) have been reached. In another study, the 3-D regimen (ombitasvir/ paritaprevir/ ritonavir/ dasabuvir with or without ribavirin) has been administered to CKD (stage 4-5) patients with genotype 1 (n=20); the rate of sustained viral response was excellent (90%, 18/20) and no patients discontinued treatment due to adverse events. Preliminary data on the combined treatment of sofosbuvir (NS5B inhibitor) and simeprevir (NS3/4A inhibitor) has given a viral response of 89% (34/38), but the size of the study group (n=38 patients with end-stage renal disease) was small. Thus, the evidence in the medical literature concerning use of DAAs in CKD population is encouraging even if it has a preliminary nature. Also, several points need to be addressed regarding the use of DAAs in CKD population including their impact on survival, costs, and drug-drug interactions.

Gli studi effettuati nell’ultima decade hanno evidenziato il ruolo sfavorevole che svolge l’infezione da virus dell’epatite C sulla sopravvivenza dei pazienti nefropatici (particolarmente i pazienti in dialisi ed i portatori di trapianto renale). In aggiunta, l’infezione da virus dell’epatite C sembra essere associata ad un aumentato rischio di nefropatia cronica nella popolazione adulta generale. Pertanto, c’è urgente bisogno di terapie antivirali efficaci e sicure in questi pazienti. Recenti studi randomizzati e controllati hanno mostrato che la terapia antivirale basata su interferone peghilato e ribavirina può essere efficace (frequenza della risposta virale protratta, circa il 70%), e ben tollerata quando è usata da medici esperti in pazienti appropriati. Da qualche anno è iniziata la commercializzazione dei farmaci ad azione anti-virale diretta nella popolazione adulta con funzione renale normale, ma l’uso di questi farmaci nei nefropatici cronici è ancora allo stato iniziale. Sono stati negli ultimi mesi pubblicati alcuni studi; il primo ha riguardato il trattamento antivirale di HCV nei pazienti (n=224) con malattia renale cronica (CKD stadio 4/ 5) che hanno ricevuto terapia con grazoprevir (inibitore di HCV NS3/4A) ed elbasvir (inibitore di HCV NS5A) per 12 settimane. La frequenza di SVR12 è stata pari a 94.3% (115/122); nessuno dei pazienti del gruppo di studio ha interrotto precocemente la terapia antivirale per eventi avversi. Il secondo studio riguarda la combinazione antivirale 3D (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir/dasabuvir con e senza ribavirina) che è stata somministrata a 20 pazienti con malattia renale cronica (CKD, stadio 4/5, genotipo 1), la frequenza di SVR12 era 90% (18/20). Non sono stati riportati eventi avversi che hanno necessitato un’interruzione precoce della terapia antivirale. Esistono inoltre alcuni studi preliminari riguardo la terapia antivirale sofosbuvir/simeprevir (n=38) in pazienti con malattia renale cronica di stadio 4/5; la frequenza di SVR12 era 89% (34/38). Altri studi clinici, di fase 2 o 3, basati sui farmaci ad azione antivirale diretta sono in corso. In conclusione, i nuovi farmaci ad azione anti-virale diretta promettono di eradicare l’infezione da virus dell’epatite C nei pazienti con insufficienza renale. Restano da chiarire alcuni punti cruciali quali il costo dei nuovi farmaci, che è un problema non trascurabile anche per i paesi industrializzati. Anche le interazioni tra farmaci sono un argomento di rilevanza clinica visto che i pazienti nefropatici cronici hanno una frequenza elevata di co-morbilità.