Efficacia del voriconazolo nel trattamento di un’infezione fungina invasiva in paziente affetto da leucemia mieloide acuta (LMA) refrattaria

Viene descritto il caso di un'infezione fungina mista, trattata con successo con voriconazolo, in paziente maschio di 64 anni, affetto da lMA. la leucemia, secondaria a mielodisplasia, era stata diagnosticata nell'ottobre 2000 e trattata con chemioterapia (schema FLANG) seguita, dopo remissione completa, da mantenimento con idarubicina, citosina-arabinoside, etoposide. Nel maggio 2001 il paziente, in fase di aplasia, veniva ricoverato per polmonite plurifocale bilaterale che, resistente alla terapia antibiotica empirica, si risolveva dopo somministrazione di amphotericina B (AmB) desossicolato (480 mg) seguita da AmB liposomiale (3500 mg). In luglio veniva accertata una recidiva della leucemia. A causa delle scadute condizioni del paziente, complicate da una grave coronaropatia plurivasale, si rinunciava ad un nuovo trattamento di induzione e venivano somministrate basse dosi di idrossiurea e tioguanina. Alla fine di settembre il paziente presentava un nuovo episodio febbrile associato a sinusite e insufficienza respiratoria. l esame tomografico evidenziava opacamento parziale dei seni mascellare ed etmoidale di destra e lesioni polmonari bilaterali multiple, suggestive di infezione fungina. All'esame istologico della mucosa della cavità nasale destra si evidenziano elementi ifali, mentre dalla coltura dei secreti nasale e bronchiale venivano ripetuta mente isolati Fusarium verticilloides e Aspergillus flavus, il primo resistente in vitro ad AmBe itraconazolo, ed entrambi sensibili a voriconazolo (MIC 0.5 mcgjml). Il trattamento con AmB e.v. (l mgjkgjd) e spray nasale (15 mgjd), iniziato prima di conoscere l'esito del test in vitro, veniva continuato per lO gg, quando, persistendo segni e sintomi clinici, veniva sostituito con voriconazolo e.v. (6 mgjkgjd al 1 o g; successivamente 3 mg/kg/d). Si osservava un progressivo miglioramento e, al 35° giorno di terapia, una risoluzione delle lesioni polmonari (ad eccezione di una piccola lesione pleurica sinistra) con normalizzazione degli scambi respiratori e curva termica, e la scomparsa della sintomatologia imputabile alla sinusite micotica. Un residuo interessamento dei seni paranasali veniva evidenziato alla TAC e all'esame bioptico, che rivelava tessuto leucemico di pertinenza della cavità nasale destra, nel contesto del quale erano ancora visibili ife, che però non davano alcuno sviluppo in coltura. La risoluzione del quadro clinico permetteva il posizionamento di due stent coronarici, con controllo della sintomatologia anginosa, mentre il paziente proseguiva a domicilio la terapia con voriconazolo per os (200 mgjb.i.d) fino alla fine di novembre. Voriconazolo è stato ben tollerato fatta eccezione per un episodio di tossicità gastroenterica di grado Il della durata di un giorno, ed alterazioni della visione, ansietà e insonnia nei primi 3 giorni di terapia. A fine dicembre il paziente decedeva per una ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) di natura indeterminata, con negatività degli esami colturali effettuati, associata a scompenso cardiocircolatorio.