Il perineum score : correzione e applilcabilità di uno strumento ad uso dell'ostetrica che riduca l'incidenza di traumi perineali nell'assistenza

L’argomento in linea generale tratta la prevenzione dei traumi perineali, intesi come lacerazioni di vario grado ed episiotomia, nell’assistenza al parto. L’interesse per questo argomento nasce dalla consapevolezza che la salute perineale, molto spesso sottovalutata sia dagli operatori che dalle donne, può essere fonte di morbosità di vario genere nella vita delle donne a qualsiasi età. Il parto è uno degli eventi che più probabilmente nella vita di una donna può indurre lesioni e disfunzioni perineali. E’ implicito che chi è preposto all’assistenza all’evento nascita mette sul banco di prova le sue capacità, a verifica della propria professionalità. L’obiettivo è quello di portare la donna oltre l’esperienza, con tutta la sua integrità psicofisica e quindi con il perineo integro. L’ipotesi principale è che ogni donna possiede un rischio specifico, differente dalle altre donne, di incorrere in un trauma perineale durante il parto. La previsione del rischio può essere conosciuta a priori e successivamente mantenuta o modificata attraverso l’assistenza ostetrica personalizzata, per il raggiungimento del miglior outcome perineale. La base da cui partire è la peculiarità della donna. Come? Considerando i suoi fattori di rischio anamnestici che non possono essere modificati, ma utilizzati per identificare il suo rischio di incorrere in un trauma perineale. Con questa previsione, si può differenziare l’assistenza al periodo espulsivo riducendo la possibilità di un trauma perineale in quella donna. Infatti, i fattori di rischio modificabili sono proprio quelli che costituiscono l’assistenza e che vengono scelti, per la maggior parte, dall’ostetrica. La complicata arte ostetrica si estrinseca nel sapere tenere conto di così tanti aspetti e allo stesso tempo sapere accettare e gestire questa grandiosa complessità. Il contesto in cui si colloca l’argomento vede una realtà clinica standardizzata poco attenta alla unicità di ciascuna donna, più interessata al concetto di azienda, input output e profitto. Nonostante la grande varietà e ricchezza di conoscenze ed esperienze diverse tra le ostetriche, l’assistenza anziché essere diversa, alla fine, è quasi sempre uguale. Inoltre, la realtà lavorativa contemporanea mostra che le ostetriche impegnate in sala parto, salvo rari casi, non conoscono le donne che assistono e viceversa. Quindi le donne si trovano spesso nel mezzo del “conflitto ideologico” tra operatori di schieramenti opposti, o troppo medicalizzati o troppo naturalisti, senza sapere a chi rivolgersi consapevolmente. I problemi derivanti da questa condotta assistenziale sono la considerazione parcellizzata della donna, poiché la tendenza è quella di guardare al perineo come una parte scollegata dall’unità corpo-mente-spirito; né si considera il momento della fase espulsiva come parte di un processo iniziato molto tempo prima. L’unico atto, non preventivo, che caratterizza l’assistenza sembra essere solo l’esecuzione dell’episiotomia date le sue elevate percentuali. Le ostetriche sono già competenti ed erogano una valida assistenza, non si può di certo dire che non abbiano riguardo per la donna, ma difficilmente hanno una visione olistica della donna. La ricerca della più opportuna e completa assistenza al 2° stadio non si può scegliere basandosi sull’esclusiva osservazione della distensione perineale durante il disimpegno; inoltre la casistica personale di ciascuna ostetrica, da sola, non basta se non è provata. Serve quindi uno strumento che aiuti l’ostetrica a focalizzare il quadro nella sua interezza, a formulare una diagnosi, una prognosi e ad orientarsi circa l’approccio terapeutico. Gli scopi di questa ricerca sono quindi molteplici : conoscere qual è il rischio generale delle donne di incorrere in traumi perineali durante il parto verificare quale sia il criterio di assistenza adottato dalle ostetriche durante il travaglio e periodo espulsivo Questa valutazione si rende necessaria perché è proprio il criterio assistenziale che potenzialmente incrementa o diminuisce il rischio già esistente, basso o alto che sia nella donna, di incorrere in traumi perineali durante il periodo espulsivo. ideare uno strumento che assolva non solo alla verifica del criterio assistenziale, ma che orienti anche ad un approccio personalizzato partendo da una attenta valutazione della anamnesi. Uno strumento che miri alla salvaguardia dell’outcome perineale indirizzando verso l’assistenza che in ciascuna donna riduce il rischio e previene i traumi perineali: il Perineum Score. L’obiettivo è : 1. agevolare l’ostetrica a scegliere preventivamente la più opportuna assistenza da offrire a quella specifica donna durante il periodo espulsivo, poichè “La prevenzione delle lacerazioni non è legata al momento del disimpegno del feto”. Così facendo si soddisfa inoltre il criterio della “continuità assistenziale”, dove si condivide una filosofia per cui l’équipe offre la medesima assistenza per tutto il percorso nascita mediante linee guida comuni. Dove fare la stessa cosa significa fare in modo diverso a seconda del caso. 2. migliorare l’outcome perineale dal punto di vista psico-fisico dato che questo scopo principe non può ignorare la considerazione totale della donna cui prescinde l’ assistenza olistica. Saggiare le conoscenze delle donne in merito al perineo e alla sua funzione Lo strumento principale della ricerca, il Perineum Score, è nato analizzando e combinando i fattori di rischio, dimostrati dalla letteratura, che aumentano l’incidenza di traumi perineali. I fattori di rischio identificati sono anamnestici e modificabili assistenziali. Si è realizzata quindi una classificazione che definisce un rischio basso , mediobasso, medioalto, alto per la donna di incorrere in una lacerazione perineale e/o episiotomia durante il parto. Il Perineum Score è stato utilizzato per lo studio osservazionale su un campione di 300 donne che hanno partorito tra i mesi luglio-ottobre 2007 nella sala parto della A/O Mangiagalli. All’interno del Perineum Score è stata utilizzata anche la regola di Johnson per la stima del peso fetale su un campione di 132 donne. Compilando il Perineum Score si ottiene un punteggio che identifica la classe di rischio in cui rientra la donna osservata. Il perineum score viene compilato e analizzato dall’ostetrica; non è lo strumento che dice all’ostetrica come fare ma è la stessa ostetrica, che usando lo strumento, si suggerisce l’assistenza migliore. La “previsione/punteggio” può essere considerata alla stregua di una diagnosi effettuata in triage anche se non verrà assegnato un codice prioritario d’assistenza, ma servirà più che altro ad orientarla. Dovrà altresì essere considerata in maniera “elastica” tenendo conto di alcune variabili rilevanti: a) alcuni tra i fattori di rischio, da soli, incrementano il pericolo di lacerazione alzando quindi il livello della classe identificata b) la grande varietà e ricchezza assistenziale, dovuta alla personale casistica ed esperienza di ciascuna ostetrica, non può essere sottovalutata poichè costituisce un patrimonio. Anzi, l’ostetrica può aggiungere alla sua esperienza questa previsione con l’effetto di potenziare e forgiare l’assistenza al periodo espulsivo a seconda del caso, poiché vi arriverà “già preparata” insieme alla donna.