Studio multicentrico prospettico sulla resistenza agli azoli in ceppi di aspergillus isolati da tamponi di sorveglianza effettuati in pazienti ematologici e/o sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche (Studio Arte)

L’aspergillosi invasiva (AI) è una complicanza severa in pazienti ematologici ed in pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT). In questi pazienti la diagnosi si basa principalmente su metodi indiretti (galattomannano) per la difficoltà di ottenere campioni biologici con metodiche invasive, ma questo comporta la mancanza del ceppo fungino responsabile dell’infezione. La colonizzazione delle vie aeree superiori rappresenta il primo passo nello sviluppo dell'infezione polmonare ed è stato dimostrato che le colture di sorveglianza delle secrezioni nasali ed orofaringee hanno un elevato valore predittivo positivo. La multi-azolo resistenza di Aspergillus fumigatus è stata riscontrata anche in Italia sia in ceppi isolati dall'ambiente che in ceppi clinici da pazienti in terapia antifungina e naïve. Alla base della resistenza vi sono mutazioni puntiformi di CYP51A, gene che codifica per l'enzima bersaglio di azoli. Lo studio multicentrico prospettico ARTE ha avuto come obiettivi: 1) raccogliere, dai diversi centri partecipanti, i ceppi di Aspergillus isolati da tamponi di sorveglianza di pazienti ematologici o sottoposti a HSCT; 2) analizzare la sensibilità in vitro agli azoli (itraconazolo, voriconazolo e posaconazolo); 3) indagare, in presenza di resistenza, il meccanismo molecolare; 4) correlare la resistenza alle variabili demografiche e comportamentali ed agli eventuali trattamenti antifungini. Ventidue centri di ematologia di 11 regioni italiane hanno aderito al progetto ARTE. Tra il 2015 ed il 2016 sono stati raccolti 292 ceppi da 228 pazienti (età media 55 anni; maschi 60%; il 41.6% viveva in campagna). Le specie più frequentemente isolate sono state: A. fumigatus (46.9%), A. niger (21.9%), A. flavus (16.1%), A. terreus (4.4%), A. nidulans (1.7%). Tre isolati sono risultati resistenti agli azoli: un ceppo di A. fumigatus (itraconazolo MIC 4 mg/L e posaconazolo MIC 0.5 mg/L), un ceppo di A. niger (itraconazolo MIC >16 mg/L) ed uno di A. lentulus (itraconazole MIC >16 mg/L). A. lentulus e A. niger sono noti in letteratura per avere valori di sensibilità elevati agli azoli (in particolare ad itraconazolo). Il ceppo di A. fumigatus resistente è stato isolato da un paziente affetto da mieloma che aveva subito un autotrapianto di cellule staminali ematopoietiche, con antigene galattomannano positivo su lavaggio broncoalveolare con un quadro radiologico compatibile e che, inoltre, viveva in campagna ed era un fumatore. Tale ceppo aveva la mutazione TR34/L98H nel gene CYP51A e, dall’analisi dei microsatelliti (MLST), è risultato differente dai ceppi ambientali ed altri ceppi clinici della stessa area geografica con i quali è stato confrontato. Il presente studio ha fatto emergere alcune problematiche già riscontrate in questi tipi di sorveglianze. La mancanza di protocolli comuni per le colture di sorveglianza nelle cliniche ematologiche e nei laboratori ha portato ad avere un numero molto diverso di campioni tra i centri partecipanti. Inoltre la difficoltà di ottenere, nei pazienti ematologici, le colture fungine, che rappresentano il principale strumento diagnostico, porta sicuramente ad una sottostima sia della colonizzazione/infezione sia della resistenza. Dato che pazienti con AI causata da un ceppo resistente hanno un tasso di mortalità dell'88% vs il 30-50% dei pazienti con ceppo sensibile, il poter isolare precocemente il fungo responsabile potrebbe essere determinante per l’outcome del paziente.