Sorveglianza delle paralisi flaccide acute (PFA) in Lombardia (2013) nell'ambito del piano di eradicazione della poliomielite

L’Italia è stata dichiarata polio-free, come il resto dei paesi della Regione Europea del WHO, dal 2002. Tuttavia, la poliomielite non è ancora stata eradicata in quanto endemica in tre paesi (Nigeria, Pakistan, Afghanistan); inoltre, sono note reintroduzioni di poliovirus (PV) in paesi nei quali era stata da tempo interrotta la circolazione del virus e ne sono un esempio le recenti ed estese epidemie in Siria e nelle popolazioni confinanti con questa area geografica. In questo contesto appare evidente come sia fondamentale, in ogni paese del mondo, un’attenta sorveglianza dei PV, per non vanificare gli sforzi svolti fino ad ora e per raggiungere finalmente l’obbiettivo globale dell’eradicazione della polio stabilito dal WHO per il 2018. Attualmente il gold-standard per la sorveglianza della polio è la sorveglianza delle Paralisi Flaccide Acute (PFA) manifestate nei soggetti di età inferiore a < 15 anni, attività svolta in ogni parte del mondo con gli stessi protocolli e parametri di performance, armonizzati in accordo alle indicazioni del WHO. In Italia la sorveglianza delle PFA è cominciata come sorveglianza passiva nel 1995 (Lettera circolare n. 400.2/28/911 del 7 febbraio 1995) ed è proseguita come sorveglianza attiva, tramite una rete che ha messo in collegamento il Ministero della Salute, l’Istituto Superiore di Sanità e 20 Centri di riferimento regionale, tra cui il Laboratorio di Diagnosi Virologica - Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute dell’Università degli Studi di Milano è da sempre referente per la regione Lombardia. Metodi Tra gli indicatori di performance della sorveglianza delle PFA, i più considerati sono: 1) l’incidenza del numero dei casi che devono essere notificati all’anno (almeno 1 PFA/100,000 abitanti < 15 anni); 2) completa indagine virologica del caso, attraverso l’analisi di 2 campioni fecali raccolti entro 14 giorni dall’esordio della PFA e a distanza di un giorno l’uno dall’altro per almeno l’80% delle PFA notificate; 3) raccolta di follow-up diagnostico per escludere la presenza di eventuali paralisi residue a 60-90 giorni dall’esordio della PFA (diversamente il caso potrebbe essere compatibile con poliomielite paralitica) per almeno l’80% dei casi. I campioni fecali vengono trattati ed analizzati secondo i protocolli indicati dal WHO per investigare l’eventuale presenza di PV ed altri enterovirus-non-polio (EVNP). Risultati La Lombardia è la regione italiana più densamente popolata con 1'400’000 abitanti <15 anni d’età, per cui annualmente sono attesi almeno 14 casi di PFA notificati. Per quanto riguarda l’anno 2013, sono stati notificati ed indagati virologicamente e clinicamente 20 casi di PFA, segnalati da medici sentinella distribuiti tra le province lombarde: 2 casi sono stati esclusi da parte del Ministero della Salute in quanto non rispondenti ai criteri di adeguatezza per la definizione di ‘caso PFA’. È stato possibile raccogliere 2 campioni fecali ed il report di follow-up per oltre l’80% dei casi. La maggior parte dei casi erano notificati in diagnosi iniziale e conclusiva come Sindrome di Guillain-Barrè, come noto in letteratura. In funzione degli indici di performance, la sorveglianza delle PFA è stata svolta in maniera adeguata durante il 2013. Quasi la metà dei casi è stata segnalata tra settembre e dicembre, periodo noto come il più frequente per l’esordio dei sintomi. L’età media dei casi di PFA era di 5,5 anni, di cui il 56% erano maschi. Come atteso non sono stati identificati PV; la presenza di EVNP è stata riscontrata in 4 casi (pari al 22% del totale). Uno di questi è stato caratterizzato come Echovirus-11 mentre per gli altri le indagini di genotipizzazione sono ancora in corso. Conclusioni Fintanto che la circolazione dei PV non verrà interrotta, in ogni paese e in ogni popolazione il virus potrebbe essere reintrodotto, con drammatiche conseguenze per le singole popolazioni e per l’intero programma di eradicazione; le recenti infezioni di PV in paesi con reintroduzione, hanno causato un aumento dei casi di poliomielite paralitica dell’82% dal 2012 al 2013. In data 05/05/2014, il direttore generale dell’WHO, ha dichiarato come la reintroduzioni di PV in Siria e nei paesi confinanti rappresentino un’emergenza sanitaria internazionale, ponendo l’Europa in una vera e propria condizione di pericolo. In questo scenario è chiaro che i nostri strumenti di protezione nei riguardi della polio possono essere riassunti sotto due aspetti: 1) adeguata protezione anticorpale in bambini e adulti, perseguibile mediante idonee strategie vaccinali in tutta la popolazione, e 2) attività di sorveglianza efficaci ed efficienti, tra le quali la sorveglianza delle PFA, la sorveglianza ambientale tramite il monitoraggio dei PV nelle acque reflue e studi sieroepidemiologici di popolazione.