DOMANDE E RISPOSTE DI CURAPERCORSI DI ACCESSO ALLA CURA PER I VULNERABILI NELLA GRANDE CITTÀ

Health care: demand and supply
 Marzia Celeste Ravazzini Aim. To study the relationship between vulnerability and the health care system, investigating the variables that generate access inequality and complexity in the healthcare personnel-patient relationship, in the urban context. Creating a tool to define and recognize vulnerability, usefull among healthcare services, we believe the health system is a social determinant of health and equity, as the WHO - Commission on social determinants of health declaired. Methods. This research applies the quanti-qualitative methodological intersection, as in the very moment of a medical examination, combining narrative and numbers.
As a filter, the study puts its attention on the vulnerable population affected by 4 elements: being migrant, without job/ or income, without dwelling, uneducated. The study mainly focuses on patients’ awareness of the health services and their behaviors and capacities in accessing health care during the preceding year and in their future intentions.
Facing the urban context, the research fields are: at Milan, the outpatient unit of the “Casa della Carità” Foundation (Cdc), which provides lodging and care, the Emergency Room at the Sacco Hospital (ER) and the social pharmacy at San Fedele center (SF); at Mumbai, two places into the Dharavi slum. Results A total of 591 patients, all adults, were recruited during the 8 week study period for each fields (2013 – 2015): 105 at Cdc (63% men), 49 (51% men) at ER with white and green codes at triage, 233 at SF (52% men) and 204 in Dharavi, all women, 48% of them met during homevisits and 52% at Urban Health Post at Sion Chota Hospital.The health care paths reported connect three levels: patient, practice and policy.
The filter tool shows that the vulnerability has an high level of complexity: a co-presence of three elements belongs to the 66% of Cdc population, to the 59% of ER patients, to the 42% of SF population and to the 100% at the Dharavi slum. By narratives, the patients’ health care requests/needs outline: the desire to be listened to, the need for care addressing basic needs and a suffering often not understood by the health care system, but also the willingness to change In Italy the general practitioner (GP) is a key service even it remains marginal among the services: 46% of patients of Cdc, 52% of ER, 73% of SF while the most used service is the emergency room (61% in Cdc, 83% in ER, 52% at SF);in India the 98% of patients do not know the GP.
In all, the paths of care are driven by someone else support: 48% of patients in Cdc arrived throught social workers, 59% of ER with others’ help, 28% at SF with different aids and 93% of Dharavi patients with familiar and friends’ guide.
 Conclusions. For vulnerable people, matching requests with delivery of care remains difficult. Demand does not reach the public health system autonomously, both because it is not completely grasped and because of its complexity.
An active health system able of identifying the vulnerables by the filter – tool used and capable of addressing the needs of the vulnerable is essential, under a global health vision.Vulnerable population; social determinants of health; access to health; health care disparity; health care need; health ability; global health.

Domande e Risposte di cura Percorsi di accesso alla cura per i vulnerabili nella grande città di Marzia Celeste Ravazzini - matricola R09978 Obiettivo Nel contesto di crescente sofferenza urbana, studiare il rapporto tra vulnerabilità e organizzazione sanitaria, indagandone le variabili che generano inequità nell’accesso e complessità nella relazione di cura. Lo studio assume i vulnerabili come coloro che mancano di accesso alla risorse materiali e di tessuto di riferimento relazionale in un contesto di povertà urbana ed intende costruire uno strumento di rilevamento; l’ organizzazione sanitaria è considerata un sistema sociale fondamentale, determinante di salute e di equità. Metodo Lo studio si avvale dell’intersezione metodologica quanti-qualitativa, nell’esplicitazione della domanda di cura da parte del paziente in cerca di una risposta. Individuata la popolazione vulnerabile attraverso l’applicazione di un filtro che comprende 4 ambiti di vulnerabilità: condizione migrante, mancanza di lavoro/ reddito, mancanza di casa e basso livello di alfabetizzazione, in particolar modo si indagano la conoscenza dei servizi, le capacità e i comportamenti dei pazienti nelle modalità di accesso, nell’ultimo anno e nelle intenzioni future. Il contesto urbano ha tre punti di osservazione a Milano: l’ambulatorio medico della Fondazione Casa della Carità (Cdc), struttura di accoglienza, il pronto soccorso dell’ospedale pubblico L. Sacco (PS) e lo sportello farmacologico del centro San Fedele (SF); e due punti di osservazione a Mumbai, all’interno dello slum Dharavi. Risultati Nelle otto settimane di studio, rispettivamente per ogni campo di ricerca (2013 - 2015) i pazienti inclusi, tutti adulti, sono stati 591: in Cdc 105 (63% uomini), giunti spontaneamente all’ambulatorio; in PS 49 (51% uomini) giunti in autonomia, in codice bianco o verde; allo sportello del SF 233 (52% uomini) e a Dharavi 204, donne, di cui il 48% incontrate durante le homevisits e il 52% presso il reparto ginecologico del Sion Chota Hospital. Le traiettorie di cura esplicitate connettono tre livelli: patient, practice e policy. Il filtro applicato nello studio mostra che la vulnerabilità del paziente è stata intercettata con alto livello di complessità (3 elementi: 66% in Cdc, 59% in PS, 42% al SF e 100% a Dharavi). L’apporto qualitativo mostra come la complessità portata dal paziente incida sulla domanda di cura: il paziente cerca maggiore ascolto, subordina il bisogno di cura ai bisogni primari, e non si sente capito dall’apparato sanitario; nonostante questo, emerge la volontà di cambiare in termini di healhtability. Tra i servizi, in Italia il medico di medicina generale (MMG) resta centrale seppur distante: nell’ultimo anno si è recato il 46 % di Cdc, il 52% del PS, il 73% del SF mentre il servizio più utilizzato è il Pronto Soccorso (61% in Cdc; 83% in PS e 52% al SF); in India il 98% non conosce il MMG. Per tutti i vulnerabili appare debole la capacità a muoversi nel percorso di cura in autonomia: il 48% dei pazienti in Cdc è arrivato con l’aiuto di operatori sociali; il 59% al PS è stato aiutato da qualcuno, il 28% al SF, e 93% a Dharavi è stato aiutato da familiari e amici. Conclusioni. Per le persone vulnerabili l’ incontro tra domanda e risposta di cura rimane difficile: la domanda non raggiunge in autonomia i servizi, sia perché non completamente intercettata, sia perché complessa. Occorre una sanità attiva nei confronti dei vulnerabili, capace di riconoscerli attraverso lo strumento - filtro adottato, attenta ai bisogni, ma anche competente e pronta ad intercettarli: i tre livelli del sistema individuati, patient – practice - policy, devono poter interagire, nell’ottica di salute globale. Parole chiave. Vulnerabilità | determinanti sociali di salute | accesso alla cura | complessità della domanda | healthability |sanità d’iniziativa.