Epidemia di epatite C in un reparto di emodialisi.

Introduzione: A giugno 2013 sono pervenute presso un’Azienda Sanitaria Locale (ASL) le segnalazioni di 3 casi di sieroconversione ad HCV (Virus dell’Epatite C) in pazienti sottoposti a emodialisi presso un’Azienda Ospedaliera (AO) del territorio. I tre pazienti eseguivano la dialisi durante lo stesso turno, nella stessa sala e insieme a un quarto paziente con storia nota di infezione cronica da HCV. Obiettivo del seguente lavoro è indagare le possibili cause e gli episodi che possono aver contribuito al verificarsi dell’epidemia. Metodi: E’ stata effettuata un’inchiesta epidemiologica intervistando i pazienti coinvolti, sono state raccolte informazioni attraverso colloqui con la Direzione Sanitaria e il personale ed è stata condotta l’osservazione diretta delle attività svolte in Reparto. Inoltre, per ricostruire il dettaglio delle singole sedute dialitiche e tentare di individuare eventuali specifici episodi causa della trasmissione del virus, sono state analizzate le cartelle dialisi dei 4 pazienti, relative al periodo finestra in cui presumibilmente è avvenuto il contagio. Contemporaneamente, è stata effettuata la disamina delle evidenze scientifiche in materia di prevenzione delle infezioni nosocomiali, con particolare riferimento al setting dell’emodialisi che ha permesso di individuare il gold standard in tema di controllo delle infezioni consentendo la predisposizione di una checklist finalizzata alla raccolta sistematica delle informazioni. Le operazioni analitiche sono state eseguite da un team multidisciplinare di operatori ASL composto da medici igienisti, tecnici della prevenzione e assistenti sanitari. Contemporaneamente sono stati inviati presso il Laboratorio Universitario di riferimento i campioni di plasma appartenenti rispettivamente ai 4 pazienti coinvolti e a 7 pazienti di controllo della stessa AO. Tutti i campioni sono stati inviati per la determinazione della sequenza nucleotidica di HCV RNA, genotipizzazione e successiva analisi filogenetica. Risultati: Le analisi molecolari hanno evidenziato che le sequenze dei 4 pazienti appartengono al sottotipo 2c. Le sequenze delle regioni NS5b presentano tra loro valori di identità nucleotidica con un range compreso tra 94,9% e 97,3% mentre le sequenze della regione ipervariabile HVR hanno un range di identità nucleotidica compreso tra 82,0% e 92,8%. Tali risultati confermano l’identità del virus dei 4 pazienti. Riguardo agli aspetti organizzativi e strutturali è emerso che non sono state adottate misure come la separazione fisica delle aree contaminabili da quelle non contaminabili. Sono state evidenziate difformità rispetto all’adozione di misure organizzative quali la strutturazione di un gruppo di lavoro per il controllo delle infezioni, l’adozione e il monitoraggio dell’applicazione di procedure specifiche per il controllo delle infezioni, la formazione e l’aggiornamento del personale, la sorveglianza sull’osservazione delle precauzioni standard, l’utilizzo di pratiche sicure per la preparazione e somministrazione di farmaci e per lo smaltimento dei rifiuti a rischio biologico. conclusioni: Attraverso l’analisi condotta non è stato possibile stabilire con certezza il momento e le modalità di trasmissione del virus. Tuttavia vi sono forti evidenze che si tratti di trasmissione nosocomiale in cui il paziente con storia nota di epatite cronica C rappresenta la fonte. Non sono state individuate infatti altre esposizioni comuni a fattori di rischio per infezione da HCV oltre alle sedute dialitiche presso il Reparto della AO. La trasmissione per mezzo delle macchine di dialisi sembra altamente improbabile dal momento che nessuno dei pazienti sottoposti a emodialisi nel primo turno successivo a quello dei casi in studio è risultato HCV positivo. La quasi completa identità dei virus nei tre pazienti sieroconvertiti e del caso indice, oltre a confermare l’ipotesi di epidemia nosocomiale, indica una modalità di trasmissione orizzontale, avvenuta verosimilmente durante una seduta emodialitica a causa di errori o carenze nell’applicazione delle misure di prevenzione e controllo delle infezioni. Il caso descritto dimostra che i pazienti sottoposti a emodialisi sono ad elevato rischio di contrarre infezioni nosocomiali a trasmissione ematica se non sono adottate le precauzioni standard e specifiche. Una strategia di prevenzione efficace deve includere la gestione del rischio infettivo attraverso un gruppo di lavoro dedicato, programmi di formazione degli operatori, adozione, controllo e auditing sull’utilizzo delle precauzioni universali e speciali, utilizzo di farmaci monodose e monopaziente e la sorveglianza delle infezioni a trasmissione ematica che comprenda un sistema di notifica immediata.