MORTE IMPROVVISA: IL RUOLO PREVENTIVO DEL MEDICO LEGALE

Introduzione: la morte cardiaca improvvisa viene definita come una morte naturale inattesa da causa cardiaca che si verifica entro un breve intervallo temporale dall'insorgenza dei sintomi, in un soggetto senza alcun precedente che possa apparire fatale (1). Dopo il primo anno e fino alla terza decade di vita, le più frequenti cause cardiache di morte improvvisa sono rappresentate da miocarditi, cardiomiopatia ipertrofica, anomalie coronariche congenite, anomalie del sistema di conduzione, prolasso della valvola mitrale e dissezione aortica (2). Tali patologie possono presentarsi attraverso sintomi prodromici (astenia, dolore toracico, sincope, palpitazioni, dispnea) oppure esordire con un arresto cardio-circolatorio (1). Il caso di specie riporta una serie di modificazioni cardiache (stenosi mitralica, dilatazione tricuspidale con fusione di due lembi valvolari, ipoplasia coronarica con bridging e cardiomiopatia ipertrofica) silenti dal punto di vista sintomatologico, ma nell'insieme in grado di giustificare il decesso.Il caso: un giovane ventiseienne veniva rinvenuto agonizzante sul pavimento della camera da letto dalla madre; la stessa, poco prima, lo svegliava perché si recasse al lavoro e si allontanava dalla stanza; vi ritornava poco dopo avendo udito un tonfo e dei rantoli provenire dalla stanza del figlio. A nulla valsero le manovre rianimatorie e venne, dunque, constatato il decesso. In anamnesi patologica remota veniva riferita tonsillectomia; anamnesi patologica prossima e familiare negativa. L'esame autoptico evidenziava reperti aspecifici di morte da insufficienza respiratoria terminale quali congestione poliviscerale, petecchie subpleuriche e fluidità del sangue oltre ad un quadro di lieve cardiomegalia (cuore del peso di g 330 e dimensioni di cm 11 x 12,5 x 4,5 su un soggetto del peso di kg 89,1 e della lunghezza di cm 181), per i quali veniva effettuato il protocollo “morte improvvisa” elaborato dal Gruppo Italiano Patologi Forensi (GIPF) (campioni di visceri per approfondimenti di natura istologica, campioni di liquidi biologici e di visceri per eventuali indagini chimico-tossicologiche ed un campione di sangue per accertamenti genetici). Il cuore veniva prelevato in toto ed analizzato dopo fissazione secondo le procedure specifiche di cardiopatologia.Risultati: l'esame macroscopico del cuore post-fissazione evidenziava una riduzione della circonferenza della valvola mitralica (cm 7), una circonferenza della valvola tricuspide ai limiti superiori dei livelli di normalità (cm 12) con fusione dei lembi settale e posteriore, ipoplasia del tronco comune e del ramo interventricolare anteriore della coronaria sinistra con decorso intramurale nel tratto prossimale-medio. Le indagini istopatologiche, effettuate utilizzando colorazione di base Ematossilina-Eosina e Tricromica di Masson, hanno posto in evidenza reperti aspecifici e confermato il quadro macroscopico di edema cerebrale e polmonare e di stasi ematica poliviscerale. Le indagini tossicologiche hanno dato esito negativo. La causa di morte veniva, quindi, identificata in una acuta insufficienza cardiocircolatoria in soggetto con ipertrofia cardiaca, valvulopatia mitralica e tricuspidale ed ipoplasia coronarica sinistra. Dato il sospetto di morte improvvisa cardiaca, al fine di identificare un'eventuale familiarità della patologia, si è provveduto a contattare i familiari nel momento della diagnosi di causa di morte. Il padre, la madre e le due sorelle si sono sottoposti ad accertamenti clinici cardiologici effettuati nell'immediatezza, a sei mesi e ad un anno di distanza, e risultati negativi.Conclusioni: casi consimili a quello discusso, rari nella casistica milanese, pur rivestendo un ruolo di interesse marginale dal punto di vista giudiziale, risultano importanti sotto il profilo preventivo e fanno sorgere, in capo al medico legale intervenuto, l'obbligo di informare i congiunti circa l'importanza di approfondimenti clinici onde evitare l'incorrere di altri casi di morte improvvisa in famiglia sia con riguardo ai possibili aspetti genetici sia semplicemente a quelli clinici preventivi.Bibliografia1. Fuster V, O'Rourke R, Walsh RA, Poole-Wilson P. Hurst – Il cuore. XII Edizione, McGraw-Hill, Milano, 2008.2. Liberthson RR. Sudden death from cardiac causes in children and young adults, N Engl J Med, 1996; 334(16):1039-44.