Gestione di laparostomia mediante sistema di terapia a pressione negativa in un addome aperto secondario a pancreatite acuta di IV grado

Attualmente è accettato che il trattamento chirurgico in caso di pancreatite acuta severa sia riservato ai casi di raccolte pancreatiche infette non suscettibili a drenaggio percutaneo, o in presenza di emorragia e perforazioni viscerali o caso di sindrome compartimentale addominale. Sul tipo di trattamento necessario , invece, i pareri sono discordanti. Per tale motivo presso il nostro dipartimento è stato stilato un protocollo di procedura diagnostico-terapeutica per definire modalità omogenee di gestione di tali pazienti al fine di ottimizzare tempi di intervento e risultati clinici. Tuttavia la rapidità dell'evoluzione clinica di tale patologia non sempre ci permette di applicare i protocolli vigenti obbligandoci a modificare la strategia terapeutica e conducendo alla comparsa di numerose complicanze che portano al sovvertimento di tali procedure standardizzate. Presentiamo pertanto il caso di un paziente di 64 aa, ricoverato per una pancreatite acuta ad evoluzione necrotico-emorragica che sviluppava un quadro di sepsi con insufficienza multi organo e sindrome compartimentale. Una rapida evoluzione dell’insufficienza respiratoria ci obbligava ad una laparotomia d’emergenza. All'apertura dell'addome si presentava un quadro di peritonite diffusa e presenza di abbondante versamento peritoneale da colliquazione pancreatica e una sovradistensione delle anse intestinali, causa della sovraelevazione del diaframma. Si procedeva a necrosectomia e a trattamento aperto mediante medicazione a pressione negativa con posizionamento di medicazione tipo Abpthera. Veniva impostato sistema di lavaggio ad alto volume (21lt/die), con un sistema di aspirazione a 80-100 mmHG. Per il perdurare dello stato settico non ci è stato possibile procedere ad una chiusura precoce della ferita come programmato. Questo comportava la comparsa di numerose complicanze. Plurimi episodi di sanguinamento, la compartimentalizzazione dell'addome e quindi l'impossibilità a poter proseguire il trattamento con abpthera e la comparsa di una fistola entero-atmosferica. Il trattamento a pressione negativa veniva effettuato per un totale di 64 gg associato ad una graduale riduzione del lavaggio. In conclusione, il repentino declino del quadro clinico non ci ha permesso di applicare la procedura codificata obbligandoci al cambiamento del tipo di incisione abituale e la conseguente impossibilità di chiudere la laparostomia, la necessità di lavaggi ad alti volumi, ed infine le problematiche legate all’impiego per un lungo periodo della NPWT tra cui il sanguinamento, la fistola enteroatmosferica e la presenza di un grosso laparocele.