Le sindromi muscolari pelvi-trocanteriche. Rassegna e semeiotica fisiatrica

Lesioni dei muscoli pelvitrocanterici sono una causa sottostimata di dolore o deficit motorio nel distretto inguinale/coxofemorale. Fra questi muscoli rientrano i glutei grande medio e piccolo, l'ileo-psoas, gli otturatori interno ed esterno, il piriforme, i gemelli. A parte il grande gluteo, questi muscoli sono poco accessibili alla ispezione e alla palpazione, mentre sono facilmente identificabili con le moderne tecniche di imaging (RMN e TC in particolare). Questi muscoli condividono alcune peculiarità: 1. sopportano notevoli stress poiché agiscono abitualmente sotto carico e con leva svantaggiosa; 2. la semeiotica di ipostenia, retrazione o dolore è resa difficile dal fatto che sono soprattutto agonisti di movimenti torsionali del femore, poco visibili; 3. agiscono in "corridoi" osteo-connettivali affollati anche da strutture vascolo-nervose. Le sindromi relative si possono dividere in sindromi da lesione diretta o da sofferenza di strutture nervose adiacenti, non mutualmente esclusive. Fra le prime rientrano la sindrome da lesione dell'otturatore interno' (di solito traumatica) e la sindrome da lesione dell'ileo-psoas (di solito emorragica). Fra le seconde rientrano la sindromi da intrappolamento: del n. sciatico attraverso il piriforme 2, del nervo gluteo superiore a contatto con il medio glute03, del n. pudendo - s. di Alcock - a contatto con l'otturatore interno4. Nelle prime il deficit funzionale prevale sul dolore e tipicamente si manifesta nella insufficienza dell'anca, abduttoria (medio gluteo e otturatore interno) oppure flessoria (ileo-psoas). Nelle seconde prevale il dolore in area glutea profonda (sciatico-piriforme) o perineale (pudendo-otturatore interno). La presentazione clinica individuale tipica, tuttavia, è un insieme variabile di dolore e deficit motorio. Il dolore è sempre riferito con caratteristiche vaghe anche all'area inguinale/coxofemorale. Dolore e deficit stenico sono variabili e imprevedibili poiché i muscoli agiscono come agonisti oppure come stabilizzatori nei più vari movimenti femorali5. Infine, alcuni di questi muscoli sono situati in sede sotto-peritoneale e di conseguenza l'irradiazione del dolore può riflettere un coinvolgimento primitivo o secondario di strutture viscerali. Da qui l'elevato rischio di omissione o errore di diagnosi. La procedura diagnostica dovrebbe comprendere: 1. inserimento nella diagnosi differenziale della ipotesi di sindrome pelvi-trocanterica in caso di dolore in area inguinale/coxo-femorale di natura dubbia; 2. esame motorio accurato su movimenti di rotazione dell'anca, in varie combinazioni con flesso-estensione o ab-adduzione; 3. palpazione accurata della profondità glutea; 4. imaging con RMN o TC pelvica, specificando il quesito diagnostico. Gran parte di queste sindromi, se riconosciute, sono trattabili in via conservativa, con esercizio terapeutico, medicina manuale e/o infiltrazioni selettive. Bibliografia 1. Busfield BT, Romero DM. Obturator internus strain in the hip of an adolescent athlete. Am J Orthop. 2009 Nov;38(1 i ):588-9. 2. K Hopavian, F Song, R Riera, S Sambadam. The clinical features of the pyriformis syndrome: a sistematic review. Eur Spine J. 201 0;19(12):2095-1 09. 3. L Tesio, L Bassi, G Galardi. Transient palsy of hip abductors after a fall ori the buttocks. Arch Orthop Trauma Surg 1990;109:164-165. 4. A Insola, G Granata, L Padua. Alcock canal syndrome due to obturator internus muscle fibrosis. Muscle Nerve, 2010 Sep;42(3):431-2. 5. L Tesio. The Wobbly hip: a sign of proximal ataxia and falling risk. Eur Med Phys 200137:197.