La terapia dell'ARDS nel 2011 : andando avanti, guardando al passato

Fin dalla prima definizione di ARDS dovuta ad Ashbaugh negli anni ’60, la presenza di infiltrati bilaterali nella lastra del torace era uno dei criteri fondamentali per la diagnosi. Dal momento che l’ARDS è una risposta non specifica del polmone a danni di natura polmonare ed extra-polmonare che causano la presenza di edema, anche la lastra del polmone non è specifica. L’immagine, presenta, infatti, aumento di densità dovuto all’accumulo di edema, il cuore è tipicamente di dimensioni normale e non sono indicate patologie emodinamiche, in assenza di altre patologie. Fino agli anni ’80 la diagnostica per immagini dei pazienti affetti da ARDS si è limitata alla lastra del torace quando è stato introdotto l’utilizzo della tomografia assiale computerizzata (TAC) che ha fornito una nuova prospettiva sull’ARDS, dimostrando come il polmone non sia omogeneamente interessato dalla patologia ma come le maggiori densità siano concentrate nelle regioni declivi del polmone. L’analisi quantitativa delle immagini TAC ha permesso di quantificare le diverse zone di tessuto in base al livello di earazione. Da ciò è derivato che la quantità di tessuto normalmente aerato in un paziente affetto da ARDS è pari a quella di un bambino di pochi anni. La zona aerata residua, inoltre, è ben correlata con la compliance del sistema respiratorio. Da ciò il concetto di “baby lung”, il polmone affetto da ARDS, quindi è piccolo ma non più rigido. Dati recenti hanno mostrato, inoltre, come la quantità di tessuto non aerato sia ampiamente distribuita, dal 5 al 70% del peso totale in pazienti affetti da ARDS. La reclutabilità del polmone è strettamente associata alla gravità del danno. I dati hanno mostrato come maggiore sia il tessuto non aerato a 5 cmH2O di pressione positiva di fine espirazione, maggiore si la quantità di tessuto non aerato che a 45 cmH2O a fine inspirazione diventa earato. Questi risultati portano a riconsiderare l’attuale definizione di ARDS, suggerendo che la presenza di edema vada inclusa. I risultati ottenuti dall’analisi delle immagini TAC forniscono, inoltre, un solido razionale per l’impostazione della ventilazione meccanica. Il tidal volume dovrebbe essere impostato in base alle dimensioni della porzione di polmone aperto alla ventilazione e non in base al peso corporeo. La valutazione della reclutabilità polmonare, inoltre, rappresenta un requisito per l’impostazione del livello di PEEP: un alto livello di PEEP può essere applicato a pazienti che presentino un elevata reclutabilità, al contrario in pazienti con bassa reclutabilità un elevato livello di PEEP è inutile o dannoso. La recente pandemia da H1N1 ha causato un aumento dei casi di insufficienza respiratoria non trattabile con metodi convenzionali (tidal volume normalizzato sul peso ideale pari a 6-8 ml/kg e pressione di plateau inferiore a 30-35 cmH2O). Ciò ha incrementato notevolmente il numero di pazienti affetti da ARDS trattati con ECMO, come riporta il registro ELSO e dalla letteratura internazionale (tra i lavori più citati quello riguardante i casi registrati in Australia, Nuova Zelanda, Canada, Francia). L’esperienza acquisita negli ultimi anni ha insegnato come i dispositivi di ultima generazione e la realizzazione di centri di eccellenza nell’utilizzo dell’ECMO siano fattori rilevanti per il trattamento dei pazienti con questa metodica.