Pillola rossa o pillola blu? Insufficienza renale acuta (aki) secondaria a terapia oncologica nell’era dei trattamenti in associazione (combo), un caso clinico di interesse

Il panorama terapeutico del carcinoma a cellule renali (RCC) metastatico si è ampliato negli ultimi anni: trattamenti in prima linea con immune checkpoints inibitori + farmaci a bersaglio molecolare in associazione hanno stabilito un nuovo standard di cura. L’uso di queste combinazioni ha reso una sfida distinguere quale farmaco sia responsabile in caso di eventi avversi come AKI. Uomo, 62 anni, con RCC sottoposto a nefrectomia sinistra (EI: RCC a cellule chiare, componente sarcomatoide, pT3a pN0) con sviluppo di lieve CKD post-chirurgica. Per progressione di malattia, intrapresa terapia con Axitinib e Pembrolizumab. A 3 mesi comparsa di AKI che, in assenza di altre cause, ha condotto a sospensione di tutta la terapia. Riscontro di ipertensione, eritrodisestesia palmo-plantare, esame urine non dirimente sulla causa farmacologica. Il paziente veniva inviato al nostro ambulatorio di onconefrologia per indagare la tossicità terapia-relata; impossibilità di biopsia renale in tempi brevi. In sospensione, stabilità di sCr che ha individuato in prima ipotesi Axitinib come responsabile, pur in assenza di proteinuria. Si riprendeva Pembrolizumab ma, non escludendone con certezza il ruolo, si decideva avvio di steroide. Si osservava ulteriore peggioramento di sCr, più tipico di una tossicità immunomediata: si incrementava prednisone ottenendo recupero parziale. Ad oggi, il mantenimento di steroide a bassa dose, seppur non indicato dalle linee guida, ha evitato sospensioni di Pembrolizumab e comparsa di nuovi episodi di AKI (Fig.1) con risposta della malattia oncologica. Immunoterapia e farmaci a bersaglio molecolare possono causare nefrotossicità con diversi meccanismi: la biopsia renale consente l’unica diagnosi di certezza. Casi come questo hanno lo scopo di accrescere esperienza su profili di tossicità renale in setting di terapia combinata: un’expertise in onconefrologia, con conoscenze su queste temi complessi, diventa essenziale per ottimizzare gli outcome individuali.