Confronto tra l’utilizzo della fluorescenza con verde indocianina e linfoscintigrafia nel mapping pre ed intraoperatorio nella ricerca del linfonodo sentinella: studio intra-paziente su 39 tumori maligni

Introduzione. La ricerca ed exeresi del linfonodo sentinella (SLN) è una procedura consolidata nel trattamento dei tumori solidi dell’uomo. La tecnica di individuazione con fluorescenza del vicino infrarosso (Near-Infrared Fluorescence - NIRF) mediante l’utilizzo di colorati vitali come il verde indocianina (Indocyanine Green - ICG), può migliorare la procedura di ricerca ed escissione del linfonodo sentinella e in alcuni casi è considerata una valida alternativa alla linfoscintigrafia.1,2,3 Ad oggi anche in medicina veterinaria alcuni studi hanno esplorato il suo utilizzo nel cane e nel gatto4,5. Non ci sono tuttavia, a conoscenza degli autori, pubblicazioni in cui NIRF-ICG e linfoscintigrafia (preoperatoria e intraoperatoria) vengano confrontati sistematicamente nel singolo paziente. Lo scopo di questo lavoro è confrontare NIRF-ICG e linfoscintigrafia nella ricerca ed exeresi del linfonodo sentinella nei tumori solidi del cane. Materiali e metodi. Sono stati inclusi in modo prospettico cani con diagnosi citologica e conferma istologica di tumore maligno. In sede preoperatoria, in anestesia generale, sono stati iniettati a livello peritumorale tecnezio (Tc99m) coniugato con nanoalbumine, ICG e blu di metilene. Ogni cane è stato sottoposto a linfoscintigrafia planare preoperatoria e identificazione del/dei linfocentro/i sentinella (SLC). In sede intraoperatoria, mediante sonda gamma e NIRF-ICG, è stato individuato il sito di incisione ed eseguita la ricerca ed exeresi del linfonodo sentinella. Tali procedure sono state eseguite sempre dallo stesso chirurgo. Per ogni paziente sono stati registrati il numero di linfocentri sentinella (SLC) individuati, la loro corrispondenza o meno con il linfocentro regionale e il numero di SLNs rimossi con l’esplorazione chirurgica del SLC. La concordanza tra le due tecniche è stata valutata nel medesimo paziente prendendo in considerazione: l’individuazione preoperatoria del SLC e del sito di incisione per l’accesso al linfocentro, l’individuazione ed exeresi del/dei linfonodo/i sentinella durante l’esplorazione chirurgica del SLC. Per ogni linfonodo escisso è stato inoltre registrato se fosse blu, fluorescente, radioattivo. È stato infine chiesto al chirurgo il parere personale rispetto a quale tecnica lo avesse aiutato maggiormente durante la procedura. Risultati. Ad oggi sono stati inclusi 35 cani, per un totale di 39 tumori maligni (29 mastocitomi, 4 carcinomi mammari, 3 sarcomi dei tessuti molli, 2 melanomi orali e un adenocarcinoma salivare). Cinquantuno sono stati i SLCs esplorati e 66 i SLNs escissi. L’associazione delle tecniche di linfoscintigrafia e NIRF ha permesso di identificare almeno un linfonodo sentinella nel 100% dei casi, e nel 56% dei casi il SLC non corrispondeva con il linfocentro regionale. I casi di fallimento della tecnica preoperatoria sono stati 2 per la linfoscintigrafia planare e 3 per NIRF-ICG. Per quanto riguarda la scelta del sito di incisione, in un caso la sonda gamma ha fallito nella sua individuazione. In tre casi questo dato non è stato ritenuto valutabile: i SLN erano infatti individuabili dallo stesso sito di incisione del tumore primitivo a causa della vicinanza anatomica tra quest’ultimo e il SLC. Sessanta dei 66 SLNs sono risultati radioattivi, 63 fluorescenti e 57 blu. Considerando l’identificazione intraoperatoria dei linfonodi sentinella, il chirurgo ha ritenuto l’utilizzo di sonda gamma più utile in 33/66 casi, la NIRF-ICG in 15/66, mentre nei rimanenti 18/66 le due tecniche sono state definite di pari utilità. Non sono state rilevate particolari differenze nemmeno in base ai linfocentri considerati, ad eccezione del linfocentro ascellare: in quest’ultimo, infatti, l’aiuto della sonda gamma è stato definito migliore rispetto alla fluorescenza nella ricerca intraoperatoria nell’83% dei casi. In 19 cani su 35 (54,2%) i linfonodi sono risultati metastatici all’esame istopatologico. Discussione. Le due tecniche sono risultate simili e concordi per quanto riguarda il mapping preoperatorio e l’individuazione del sito di incisione del SLC. Se possibile, l’associazione delle tecniche riduce il fallimento, seppur ridotto a pochi casi, della singola applicazione di una delle due. Durante l’esplorazione del SLC invece, la tecnica NIRF-ICG sembrerebbe avere una performace molto variabile, che può essere influenzata dalla regione anatomica esplorata e alla profondità di localizzazione dei tragitti linfatici.