IL SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE DI WEISHAAR PER LE METASTASI LINFONODALI NEI LINFONODI SENTINELLA: AGGIORNAMENTO DEL OUTCOME CLINICO IN 94 CANI CON MASTOCITOMA

Introduzione È ben affermata l’importanza stadiativa e terapeutica della linfoadenectomia nel mastocitoma (MCT) canino. Il sistema per la classificazione delle histological nodal metastasis (HNM) proposto da Weishaar et al. 2014 è ad oggi cruciale per definirne la stadiazione, i trattamenti adiuvanti e la prognosi.(1) La letteratura degli ultimi 10 anni ha indagato l’impatto terapeutico e prognostico dello stato metastatico soprattutto dei linfonodi regionali,(2-6) mentre recenti studi riportano nel MCT una mancata corrispondenza tra linfonodo regionale e sentinella (SLN) nel 28-63% dei casi.(7-10) Inoltre, nessuno studio dopo quello di Weishaar e colleghi ha confrontato nella medesima coorte l’outcome clinico dei 4 gradi di HNM. Descrizione del caso Questo studio mira ad aggiornare le informazioni sull'impatto delle classi HNM sull'outcome clinico in cani affetti da MCT sottoposti a trattamento chirurgico e rimozione dei SLN di normali dimensioni / non- palpabili, guidata da linfoscintigrafia pre- ed intra-operatoria in associazione a blu di metilene. Per questo studio di coorte monoistituzionale sono stati inclusi cani con diagnosi di MCT in prima presentazione o presentanti cicatrici di MCT precedentemente escissi in assenza di linfoadenectomia. Sono stati esclusi i casi in cui alla diagnosi fossero individuate le seguenti variabili: metastasi a distanza, linfoadenomegalia regionale, presenza di MCT cutanei e sottocutanei multipli simultanei, trattamenti neoadiuvanti (chemioterapici o radioterapici). Tutti i pazienti sono stati sottoposti a chirurgia del tumore primitivo con ricerca e rimozione dei SLN identificati mediante linfoscintigrafia planare preoperatoria e ricerca intraoperatoria con sonda raggi gamma e blu di metilene. Sono stati registrati: segnalamento, sede anatomica MCT (distinte in alto e basso rischio), dimensione, ulcerazione, grado istologico Kiupel e Patnaik in caso di MCT cutanei, pattern di crescita per MCT sottocutanei, stato dei margini, indice mitotico, Ki67. Per i SLN le variabili registrate sono state: corrispondenza tra linfocentro sentinella e regionale, numero dei linfocentri coinvolti, numero di SLN e HNM.1 In presenza di più di un SLN rimosso per linfocentro, al paziente è stata attribuita la classe HNM più alta. È stata registrata la somministrazione di terapie adiuvanti (chemioterapia e radioterapia). Sono state analizzate le associazioni tra le suddette variabili e le classi HNM. Sono state calcolate l'incidenza cumulativa di eventi correlati al MCT (recidiva locale, nodale, a distanza), l’incidenza di de novo MCT o incidenza di altri tumori diversi da mastocitoma, e morte (correlata o non correlata al MCT). Le curve di incidenza sono state confrontate tra le classi HNM. Sono stati inclusi 94 cani di cui 86 con MCT singoli e 8 multipli (7 cutanei e 1 sottocutanei). La sede era ad alto rischio in 32 cani, e in 16 cani i MCT erano ulcerati. La dimensione mediana era di 20 mm (range 2–150 mm). All’esame istologico 71 cani presentavano MCT cutanei, 22 MCT sottocutanei e 1 MCT congiuntivale. Tra i MCT cutanei, 12 cani presentavano Patnaik grade I / Kiupel low-grade, 56 Patnaik grade II / Kiupel low-grade e 3 Patnaik grade III / Kiupel high-grade. Tra i MCT sottocutanei, 13 cani presentavano pattern di crescita infiltrativo, 2 a pattern espansivo e 7 a pattern combinato. In 16/94 cani i margini sono risultati essere infiltrati. Il Ki67 era disponibile nel 50% dei casi. Sono stati rimossi 186 SLN da 126 linfocentri sentinella. Considerando la classificazione Weishaar i cani erano: in 27 casi HNM0, in 19 HNM1, in 37 HNM2 e in 11 HNM3. Tredici cani (2 HNM0, 4 HNM2 e 7 HNM3) hanno ricevuto chemioterapia adiuvante. Sono risultate essere associate in modo significativo con la classe HNM le seguenti variabili: il grado di Kiupel (P = .049), la presenza di più di un linfocentro sentinella per cane (P = .02), e il numero di SLN estirpati (P = .03). Ventuno cani sono morti e, tra questi, 5 sono morti per cause correlate al MCT. Di questi, 4 cani hanno avuto progressione della malattia: in particolare, 1 Patnaik grade II / Kiupel low-grade (HNM0) e 1 sottocutaneo (HNM3) hanno avuto una recidiva locale, 2 Patnaik grade III /Kiupel high-grade hanno avuto metastasi a distanza (HNM3-HNM0). Un cane, infine, è morto dopo aver sviluppato progressione della malattia da un de novo MCT sottocutaneo. Non è stata registrata alcuna recidiva linfonodale. Quattordici cani hanno sviluppato un de novo MCT, mentre 13 cani hanno sviluppato tumori diversi da MCT. Le 4 ricadute relative a MCT (2 recidive locali e 2 metastasi a distanza) sono state registrate nei primi 12 mesi dall’intervento. A causa del numero limitato di ricadute (n=4) e di morti correlate al MCT (n=5), non è stato possibile eseguire un'analisi dell'incidenza cumulativa delle ricadute e dei decessi nelle diverse classi HNM. È stato invece possibile calcolare l’incidenza cumulativa degli eventi in ciascuna classe HNM, considerando oltre agli eventi relativi al MCT anche la comparsa di 1 de novo MCT. Non sono state riscontrate differenze significative (P = .40). È stata calcolata l'incidenza dei decessi sia per cause correlate che per cause non correlate al MCT, classificate in classi HNM. Non sono state riscontrate differenze significative tra le classi HNM e l'incidenza di decessi (P= .65). Conclusioni Il presente studio si differenzia da quello di Weishaar in quanto: include un maggior numero di casi per grado di HNM; le metastasi a distanza sono escluse in modo sistematico all’inclusione; sono inclusi solo SLN; è specificata la tecnica di mapping pre- e intra-operatorio; è riportata la doppia classificazione istologica per MCT cutanei. I cani con MCT low grade/low risk con linfonodi di normali dimensioni / non- palpabili, hanno un outcome favorevole indipendentemente dalle classi HNM dei loro SLN. Contrariamente alla precedente pubblicazione di Weishaar e colleghi,1 i cani con MCT low grade/low risk e SLN classe HNM2, hanno mostrato un ottimo outcome, sovrapponibile a HNM0 e HNM1, anche se per la maggior parte di essi non è stata somministrata chemioterapia adiuvante. Anche i cani con MCT di low grade/low risk e SLN classe HNM3 sottoposti a chemioterapia adiuvante hanno avuto un buon outcome clinico. Dai risultati di questo studio, la chemioterapia adiuvante dovrebbe essere suggerita nei pazienti con SLN HNM3, mentre non sembra necessaria nei pazienti con SLN HNM2. Considerando le diverse performance tra le tecniche di mapping, è opportuno sottolineare che questi risultati dovrebbero essere considerati strettamente correlati all'uso della linfoscintigrafia planare preoperatoria e della ricerca guidata intraoperatoria di sonda gamma e blu di metilene per il rilevamento del SLN. Ulteriori studi che indaghino l’outcome oncologico dei diversi gradi di HNM nel MCT canino con altre tecniche di mapping pre- e intra- operatorio sono da tenere in futura considerazione.