Ruolo del blu di metilene nel mapping intraoperatorio con sonda gamma dei linfonodi sentinella rimossi in 90 cani affetti da mastocitoma (2018-2022)

Scopo del lavoro: Dato il noto valore stadiativo e terapeutico del riscontro di metastasi occulte in linfonodi clinicamente normali in cani con mastocitoma (MCT) [1,2], sempre più spesso si provvede al mapping e alla rimozione dei linfonodi sentinella (SLN) [2,3]. È spesso utilizzato, in sede intraoperatoria, blu metilene (BM) associato a radiotracciante o verde indocianina [2,4]. Tuttavia non si conosce il valore aggiunto del BM a queste tecniche. Lo scopo di questo studio è quello di descrivere i risultati in merito all’uso combinato di BM e sonda gamma intraoperatoria (SGI) in SLN rimossi da linfocentri sentinella (LCS) identificati con linfoscintigrafia planare preoperatoria [3]. Materiali e metodi: Sono stati inclusi in senso prospettico cani affetti da MCT trattati con chirurgia (cutaneo, muco-cutaneo, sottocutaneo) in prima presentazione, in assenza di metastasi a distanza in assenza di terapia neoadiuvanti (chemioterapia, radioterapia e/o corticosteroidi). Sono stati escluse le recidive locali, le cicatrici nonché tutti casi in cui il LCS o il regionale (LCR) fossero già stati rimossi. I cani sono stati sottoposti a linfoscintigrafia preoperatoria previo inoculo peritumorale di 99mTc e, dopo inoculo di BM, a rimozione dei SLN con SGI, e quindi del MCT2. Sono stati registrati: il segnalamento; per il MCT: la sede, le dimensioni ed il grading istologico secondo Kiupel [5], se previsto; il numero di LCS, la corrispondenza tra LCS e LCR [6] e per ciascun LCS il numero dei SLN rimossi. Sono state inoltre registrati per i SLN: la presenza/assenza di BM, la presenza/assenza di 99mTc con SGI e il grado di metastatizzazione (HN0-1 non metastatici; HN2-3 metastatici) [7]. La radioattività di ogni SLN rimosso è stata misurata ed il SLN è stato considerato caldo se superiore al 10% della radioattività del tumore inoculato. La ricerca dei SLN nel singolo LCS è terminata quando la radioattività dello stesso era inferiore al 10% di quella del tumore inoculato; sono stati rimossi tutti i SLN incontrati durante l’esplorazione. In presenza di più SLN in un LCS, questo è stato categorizzato in base a BM [8] [blu (tutti i SLN erano blu); non blu (nessun SLN era blu); misti (SLN blu e non blu) e in base a 99mTc [caldi (tutti i SLN erano caldi), non caldi (tutti i SLN non erano caldi) e misti (SLN caldi e non caldi)]. Per il grado di metastatizzazione del LCS è stato assegnato il valore di HN più alto diagnosticato tra i SLN rimossi. I dati raccolti sono espressi come mediana (range) e percentuali. Risultati: Sono stati arruolati 90 cani, 50 maschi e 40 femmine, di età 8 (0,5-14) anni e peso 26,7 (3-62) kg, con 106 MCT, di cui 64 cutanei (62 low grade - 2 high grade), 41 sottocutanei ed 1 mucosale, di dimensioni 20 x 20 mm (2-85 x 2-70 mm). La sede era: 15 testa-collo, 51 tronco, 19 arti, 15 perineo ed inguine, e 2 coda. I LCS inclusi sono stati 117, per un totale di 144 SLN: in 41 LCS si rilevavano più di 1 SLN (2-3), mentre in 76 si rilevava 1 SLN per LCS. Dei LCS, 47/117 (40%) erano corrispondenti al LCR, mentre i restanti 70/117 (60%) erano non corrispondenti. I LCS metastatici erano 57/117 (49%) di cui 34/57 (60%) non rispondenti al LCR, e i LCS non metastatici erano 60/117 (51%) di cui 36/60 (60%) non rispondenti al LCR. I LCS metastatici erano: 43 (74%) blu-caldi, 4 (7%) blu-non caldi, 4 (7%) blu-misti per 99mTc; 1 (2%) non blu-caldi, 1 (2%) non blu-misti per 99mTc, 1 (2%) non blu-non caldi; 1 (2%) misti per BM-caldi, 1 (2%) misti per BM-misti per 99mTc, 1 (2%) misti per BM -non caldi. I LCS non metastatici erano: 49 (82%) erano blu-caldi, 5 (8%) blu-non caldi, 4 (7%) non blu-caldi, e 2 (3%) non blu non caldi. Considerando i singoli SLN, 65/144 erano metastatici, e 79/144 erano non metastatici. I SLN metastatici erano: 53 (81%) blu-caldi, 7 (11%) blu-non caldi, 2 (3%) non blu-caldi, e 3 (5%) non blu-non caldi. I SLN non metastatici erano: 62 (78%) blu-caldi, 8 (10%) blu-non caldi, 6 (8%) non blu-caldi, e 3 (4%) non blu-non caldi. Conclusioni: La non corrispondenza nel 60% dei casi raccolti tra LCS e LCR [6], ma soprattutto i 34 LCS (29%) non corrispondenti ma metastatici, confermano l’importanza del mapping preoperatorio [3]. Tali pazienti sarebbero sfuggiti ad una corretta stadiazione qualora si fosse indagato il LCR, anche applicando il BM come tracciante intraoperatorio. L’associazione tra BM e SGI porta all’individuazione intraoperatoria del 97% dei LCS identificati in sede preoperatoria dalla linfoscintigrafia e del 96% dei singoli SLN, e solo nei restanti casi il rico- noscimento è relegato all’esperienza del chirurgo. L’utilizzo della sola SGI porterebbe all’identificazione dell’84% dei LCS e dell’85% dei SLN, dimostrando un ruolo intraoperatorio rilevante del BM. Inoltre, né la mancata colorazione con il BM né la mancata presenza di 99mTc al momento dell’espianto del SLN garantiscono che gli stessi non siano metastatici (8% non blu, 16% non caldi; 5% non blu-non caldi), sottolineando la necessità di rimuovere i SLN individuati durante la dissezione del LCS compresi i non caldi e/o non blu.