Decision-making nella gestione delle fistole rino-liquorali

Le lesioni durali della base cranica anteriore rappresentano una evenienza relativamente rara che può presentare un’ampia variabilità di presentazioni cliniche che vanno dalla fistola rinoliquorale evidente alla piccola deiscenza o cicatrice durale senza fistola. Dato che tutte queste situazioni cliniche sono potenzialmente alla base di complicanze anche mortali, tutte le lesioni durali e le fistole rinoliquorali (anche se la liquorrea è occulta) vanno considerate come situazioni cliniche gravi con pericolo per la vita. La meningite batterica rappresenta la principale causa di morbilità e mortalità in questi pazienti, spesso rappresentando il primo segno clinico della patologia in questione. Tutte queste considerazioni rendono imperativa la pronta diagnosi, localizzazione e riparazione di ogni difetto durale al fine di chiudere qualunque comunicazione con le fosse nasali, cavità potenzialmente infette che possono trasmettere infezioni anche in assenza di una liquorrea evidente. Molteplici eziologie possono essere alla base di lesioni durali che vengono abitualmente classificate come traumatiche, spontanee o iatrogene. La diagnosi differenziale delle fistole rinoliquorali si pone con altre condizioni patologiche in cui sia presente rinorrea quali forme di rinite vasomotoria, post-traumatiche o da corpo estraneo in cui la secrezione nasale può essere anche monolaterale. La prima descrizione di una fistola rinoliquorale risale a Galeno nel secondo secolo DC, ma per la prima riparazione bisogna attendere più di 1700 anni con Dandy che eseguì la prima riparazione intracranica. La prima riparazione endonasale endoscopica viene attribuita a Wigand (1981). Da allora tale tecnica si è imposta per la bassa invasività e l’alta incidenza di successi (superiori al 90% in quasi tutte le casistiche). Per contrasto le classiche riparazioni intracraniche di competenza neurochirurgica presentano alta invasività (craniotomia, sollevamento del lobo frontale, lesione dei filuzzi olfattori) e, classicamente, bassa percentuale di successi, posizionata mediamente sul 60% (Senior e coll., 2001). I neurochirurghi tendono ad affermare che, pur in assenza di nuove casistiche pubblicate, le percentuali di successo degli approcci endocranici sono oggi da considerare superiori a quelle classiche in quanto sono migliorate le tecniche di realizzazione della plastica durale. Resta il fatto che l’approccio endocranico è infinitamente più aggressivo di quello endoscopico nasale e, anche nelle migliori mani, dà risultati inferiori. Per tale motivo oggi l’approccio endoscopico nasale si sta imponendo nel trattamento delle fistole evidenti e, come vedremo, assume anche nuovi spazi applicativi Argomento dell’intervista sarà il percorso diagnostico e terapeutico da affrontare nel caso vi sia un sospetto clinico di fistola rino-liquorale.