Alla fine dell’800, Carlo Forlanini, si era accorto che allorché in un paziente affetto da Tubercolosi cavitaria, si verificava un Pnx spontaneo, la malattia aveva un decorso più favorevole. Forlanini pensò quindi che la mancata guarigione delle caverne tubercolari dipendesse dal fatto che i movimenti respiratori del polmone impedivano la riparazione delle lesioni, mentre l’immobilizzazione del polmone avrebbe dovuto favorirne la cicatrizzazione.
Secondo questa ipotesi, per guarire una caverna tubercolare sarebbe stato quindi necessario sopprimere la funzione del polmone mediante il collasso dello stesso, introducendo un gas inerte: in questo modo il polmone sarebbe stato messo in uno stato di riposo funzionale che avrebbe favorito la cicatrizzazione.
Nel 1882, Carlo Forlanini, ideò la tecnica del Pneumotorace artificiale come terapia della Tubercolosi, in quei tempi tanto frequente da essere quasi endemica.
Questa metodica ebbe un grandissimo successo in tutto il mondo, come novità assoluta per la terapia della TBC, per la quale non esistevano né presidi chirurgici né farmaceutici.
Ben presto, però, ci si accorse che non tutti i pazienti trovavano giovamento da un Pneumotorace Artificiale in quanto molti di essi presentavano aderenze pleuriche che impedivano il collasso del polmone.
Per ovviare a questi inconvenienti, l’internista svedese Jacobaeus ideò una tecnica che mediante l’introduzione di un cistoscopio nel cavo pleurico e con l’aiuto di un cauterio permetteva di lisare le aderenze pleuriche che impedivano il collasso del polmone.
Il primo intervento “toracoscopico” fu quindi eseguito nel 1910, esattamente cento anni orsono.
Nel maggio scorso a Cremona organizzato dall’AIPO (Ass. Ital. Pneumologi Ospedalieri) e dall’ ERS (European Respiratory Society) si è tenuto un convegno dal titolo “Jacobaeus Day” per celebrare questo centenario.
Le due tecniche di Forlanini e di Jacobaeus ebbero una rapida diffusione in tutto il mondo: ma l’avvento della chirurgia toracica e soprattutto l’introduzione della Streptomicina nel 1945, come antibiotico per la TBC, determinarono una drastica e rapida diminuzione, fino all’abbandono, di queste due metodiche.
La toracoscopia continuò ad essere utilizzata solo in pochi centri e in pazienti selezionati come procedura diagnostica.
Nel 1972, uno dei più importanti trattati di Chirurgia Toracica “General Thoracic Surgery” di Thomas Shields, dedicava alla toracoscopia solo 12 righe di trattazione affermando che “ in the era of artificial pneumothorax Therapy, thoracoscopic inspection and lysis of pleural adhesions, commonly were performed. Currently, however, indications for thoracoscopy are encountered only rarely……”.
Alla fine degli anni ’80, la moderna tecnologia produsse ottiche sempre più perfezionate, telecamere miniaturizzate, suturatrici meccaniche: questi presidi chirurgici, uniti anche al diffuso bisogno di una chirurgia con una minore invasività creavano un terreno assai fertile per questa chirurgia che stava per nascere.
Nel 1987 Philippe Mouret eseguì a Lione, la prima colecistectomia laparoscopica che nella storia della chirurgia mini invasiva viene considerato il primo intervento laparoscopico.
Fu da quel momento che vari centri sparsi nel mondo cominciarono a cimentarsi con queste nuove problematiche.
Negli anni 1990-91 si assistette ad una vera e propria esplosione di questa nuova branca della chirurgia che rapidamente si impose all’attenzione degli ambienti scientifici con la violenze delle novità vincenti: la diffusa applicazione pratica che ottenne sconvolse il mondo della chirurgia tradizionale.
In quegli stessi anni comparvero i primi lavori di esperienze cliniche e le prime casistiche di interventi laparoscopici nel trattamento della calcolosi della colecisti , del Reflusso Gastroesofageo, dall’acalasia, delle appendicectomie, ernie etc etc.
Nel 1991, grazie alla produzione di nuovi strumenti specificatamente dedicati alla chirurgia toracoscopica Cuschieri [1] in Scozia opera i primi pazienti affetti da Pnx spontaneo, gli statunitensi Mack e Landreneau [2] che hanno a disposizione le prime endostaplers, eseguono resezioni polmonari (wedge resection) e in Italia, con il mio gruppo eseguimmo i primi interventi di resezione di tumore del mediastino [3] (sett. ’91) e di lobectomia e pneumonectomia (ott. ’91) [4].
L’entusiasmo di quei momenti era così grande che eravamo convinti di potere operare ogni patologia con la chirurgia miniinvasiva e pur avendo una grande esperienza in chirurgia generale convenzionale ci sentivamo come pionieri che stavano scoprendo un mondo nuovo ed eccitante.
Ricordo distintamente il giorno in cui introducemmo la telecamera nel cavo toracico di un anziano paziente affetto da ca del polmone del lobo inf. Dx, allo scopo di meglio stadiare la neoplasia.
La scissura era libera, si vedeva chiaramente l’arteria battere, c’erano poche aderenze e così pure erano liberi i vasi del mediastino: cominciammo ad isolare queste strutture, e passo dopo passo , quasi senza rendercene conto alla fine constatammo di avere eseguito la prima lobectomia toracoscopia.
Il filmato di quell’intervento dopo alcuni giorni fu presentato a Chicago al Congresso dell’American College of Surgeons; le prime reazioni furono caratterizzate da grande stupore, da interesse e da ammirazione per questa tecnica innovativa.
Tuttavia superato questo momento, la tecnica sollevò molte perplessità, e fu considerata troppo difficile, potenzialmente catastrofica, in caso di lesioni vascolari a torace chiuso, senza reali vantaggi nei confronti delle tecniche tradizionali e soprattutto, oncologicamente scorretta.
La stragrande maggioranza dei grandi chirurghi toracici tradizionali, statunitensi, europei e soprattutto italiani, fu contro questa nuova tecnologia.
La stessa situazione si verificò anche al 1° Simposio mondiale di Chirurgia Toracoscopica che si tenne nel gennaio del 1993 a San Antonio (Texas) a cui parteciparono più di 2000 persone e dove presentammo la prima serie di 30 lobectomie e pneumonectomie toracoscopiche [5].
In quella occasione le più importanti scuole mondiali presentarono le loro esperienze di chirurgia toracoscopia, ma i due commentatori, illustri chirurghi toracici convenzionali Ginsberg e Cooper, si dimostrarono contrari a tutte le varie tecniche toracoscopiche presentate. In quel primo consenso mondiale si capì però che il cammino della Chirurgia Toracoscopica era inarrestabile e da subito fu evidente che alcune tecniche toracoscopiche erano facili da imparare e da eseguire, ed avrebbero avuto una rapida diffusione, mentre altre, tecnicamente più complesse, richiedenti una più lunga fase di apprendimento, avrebbero trovato difficoltà nel loro pratico utilizzo e avrebbero richiesto ulteriori riflessioni e conferme di validità, soprattutto per quanto riguardava la salvaguardia dei principi oncologici.
Oggi la chirurgia toracoscopia può essere considerata una valida alternativa per quelle patologie in cui la toracotomia sembra essere sproporzionata nei confronti della semplicità dell’intervento da eseguire,come le procedure diagnostiche, le wedge resections, le bullectomie, il trattamento del pneumotorace spontaneo.
D’altro lato, operazioni toracoscopiche più complesse come la chirurgia dell’enfisema, la resezione di tumori mediastinici, lo staging ed il trattamento del cancro del polmone ai primi stadi, e da ultimi, gli interventi per neoplasie esofagee non hanno ancora avuto una uguale accettazione e sono ancora eseguiti in pochi centri, spesso con tecniche molto differenti [6].
I motivi per cui la chirurgia toracoscopia ha avuto una progressiva, se pur lenta diffusione, sono gli stessi della chirurgia laparoscopica: il trauma chirurgico è notevolmente ridotto, il dolore post-operatorio è quasi assente, le complicanze post-operatorie sono modeste, la funzione respiratoria e lo stato immunologico sono minimamente alterate, e abbreviata è la degenza ospedaliera.
I pazienti possono riprendere rapidamente le loro normale attività e, nei pazienti giovani, affetti da patologie benigne, i risultati estetici sono particolarmente evidenti ed apprezzati.
Dopo 20 anni dai primi interventi toracoscopici la chirurgia, così detta minore, si è diffusa in quasi tutti i centri di chirurgia generale e toracica, mentre quella più complessa ha ancora una diffusione limitata per le difficoltà tecniche che presenta ma soprattutto per la convinzione che non possa dare le stesse garanzie oncologiche ottenibili con la Chirurgia Tradizionale.
In questo periodo di tempo abbiamo eseguito più di 3000 interventi toracoscopici suddivisi nelle più svariate indicazioni e tecniche: tuttavia ancora oggi le discussioni sono focalizzate soprattutto sul trattamento toracoscopico del cancro del polmone.
La lobectomia è il trattamento di scelta per il cancro del polmone al 1° stadio,ma oggi giorno sempre più numerosi sono i lavori in letteratura che dimostrano che, in pazienti selezionati, ampie wedge resections, o resezioni sublobari , sono interventi adeguati per il ca del polmone periferico. [7]
Le resezioni polmonari toracoscopiche sono indubbiamente gli interventi toracoscopici più difficili da eseguire.
Molti autori per ovviare ai problemi tecnici hanno presentato numerose varianti tecniche, ma al momento attuale tutti sono d’accordo che la lobectomia toracoscopica deve essere eseguita nello stesso modo della lobectomia convenzionale con isolamento e sezione separata dei singoli elementi vascolari.
Relativamente a questo argomento se esaminiamo gli articoli apparsi in letteratura negli ultimi 20 anni possiamo distinguere 3 periodi: nel primo periodo gli articoli riportavano le iniziali casistiche, mentre nel secondo periodo l’attenzione veniva focalizzata su problemi specifici come i risultati funzionali e la valutazione dei costi.
I lavori più recenti, dell’ultimo quinquennio riportano invece i follow - up a medio e a lungo termine che dimostrano risultati uguali o migliori di quelli ottenibili con le lobectomie tradizionali: questi dati hanno rinnovato l’interesse per questi interventi e ad un aumento del numero di articoli su questo argomento. [8] [9] [10]
Le indicazioni alla lobectomia toracoscopica non sono ancora del tutto definiti.
La maggior parte degli autori, noi compresi, esegue questo intervento nelle
- lesioni benigne come le fistole arterovenose,nei sequestri polmonari, nelle brochiectasie, tubercolosi etc….
- metastasi uniche e profonde non trattabili con una lesione sublobare o wedge resection
- ca del polmone al primo stadio.
In molti lavori recenti l’indicazione è stata ampliata anche ai tumori al 2°o 3° stadio.
Come avviene per le indicazioni anche le controindicazioni non sono del tutto definite: le uniche controindicazioni assolute sono l’impossibilità di tollerare l’esclusione funzionale del polmone e i tumori del polmone con sviluppo intrabronchiale.
Controindicazioni relative sono invece le aderenze pleuriche, le scissure non clivabili e, secondo vari autori, tumori più grandi di 4 cm.
Molti autori hanno studiato i benefici della lobectomia toracoscopica nei confronti di quella convenzionale, dimostrando un decorso post – operatorio con minori dolori, una migliore funzionalità respiratoria, una più favorevole risposta immunologica.
Nell’ultimo AATS Meeting a Boston nel maggio 2009 [11] è stato presentato un ampio studio prospettico desunto dal Database dell’STS su 1300 pazienti sottoposti a lobectomia toracoscopica confrontati con un uguale numero di pazienti sottoposti a lobectomia convenzionale.
In tutti i parametri controllati ( aritmie, re intubazioni, trasfusioni di sangue, complicanze, perdite aeree, polmoniti, atelectasie, sanguinamenti, infarto del miocardio, mortalità post-operatoria etc….) la lobectomia toracoscopica da risultati migliori. L’unico dato a favore della chirurgia convenzionale è la durata del tempo chirurgico, che risulta essere più lungo per la tecnica video.
L’inchiesta ha quindi concluso che in malati selezionati, la lobectomia toracoscopica può essere l’intervento da preferire per i pazienti con cancro del polmone al 1° stato.
Nell’ancora più recente congresso dell’AATS del maggio 2010, un altro lavoro policentrico, sempre confrontando i due tipi di intervento, definisce la lobectomia toracoscopica come il “ gold standard” per il ca del polmone al 1° stadio.
In questi anni abbiamo eseguito quasi 400 lobectomie toracoscopiche: per molti anni la nostra casistica è stata la più importante a livello mondiale.
Negli ultimi anni vari chirurghi statunitensi, che svolgono la loro attività in prestigiose strutture, e che nel passato erano stati accaniti oppositori alla lobectomia toracoscopica, ormai convinti della validità dell’intervento, hanno pubblicato casistiche assai cospicue tra i 500 e 1000 interventi di lobectomie toracoscopiche. [12] [13]
Oggi la chirugia toracoscopica rappresenta una valida alternativa per quelle patologie in cui una semplice operazione richiede un incisione toracotomia.
Interventi più complessi non hanno ancora avuto una accettazione ampia e diffusa e sono ancora eseguiti in centri selezionati con tecniche diverse.
Nelle lesioni maligne la toracoscopia trova sempre maggiori indicazioni per il trattamento dei tumori al 1° stadio e per i casi selezionati di ca dell’esofago. Nel cancro del polmone al 1° stadio, la letteratura più recente considera la lobectomia toracoscopica come il gold standard.
[1] Cuschieri A., Nathanson L.K.( 1992) Thoracoscopic ligation of pleural bullae and parietal pleurectomy for recurrent spontaneous pneumothorax.
In: Cuschieri A., Buess G. and Perissat J. (eds). Operative manual of endoscopic surgery Springer- Verlag London, pp 134-40
[2] Acuff T.E., Mack M.J., Landreneau R.J., Hazelrigg S.R. (1993) Role of mechanical stapling devices in thoracoscopic pulmonary resection.
Ann. Thorac. Surg. , 56 (3): 749-51
[3] Roviaro G.C., Rebuffat C., Varoli F., Vergani C., Grignani F., Scalambra M., Mariani C.(1993) Videothoracoscopic excision of mediastinal thymoma.
Surg. Laparosc. Endosc: Vol.3, N°3: 227-229
[4] Roviaro G.C., Rebuffat C., Varoli F., Vergani C., Mariani C., Maciocco M.(1992) Videoendoscopic pulmonary lobectomy for cancer.
Surg. Lap. End.: , 2, n°3: 244-247
[5] Roviaro G.C., Varoli F., Rebuffat C., Vergani C., D’Hoore A., Scalambra S.M., Maciocco M., Grignani F.(1993) Major pulmonary resections: pneumonectomies and lobectomies.
Ann. Thorac. Surg.; 53; n°3: 779-783
[6] Roviaro G.C., Varoli F., Vergani C., Maciocco M., (2002)State of art in thoracoscopic surgery: a personal experience of 2000 videothoracoscopic procedures and an overview of the literature.
Surg. Endosc:, 16 (6): 881- 92
[7] Schuchert M.J., Pettiford B.L., Keeley S., Landreneau R.(2007) Anatomic segmentectomy in the treatment of stage I non small cell lung cancer.
Ann. Thorac. Surg: ; 84 : 926-33
[8] Casali G., Walker W.S.(2009) video-assisted thoracic surgery lobectomy: can we afford it? Eur. J. Cardiothorac. Surg. ; 35; 423-8
[9] Daniels L.J., Balderson S.S., Onaitis M.W., D’Amico T.A. (2002) Thoracoscopic lobectomy : a safe and effective strategy for patients with stage I lung cancer
Ann. Thorac. Surg.; 74: 860-64
[10] Roviaro G.C., Varoli F., Vergani C., Nucca O., Maciocco M., Grignani F.(2004 Sept.) Long-term survival after video _ thoracoscopic lobectomy for stage I lung cancer.
Chest: 126 (3): 725-32
[11] Paul S., Altorki N.K., Sheng S., Lee P.C., Harpole D.H., Onaitis M.W., Stiles B.M.; Port J.L., D’amico T.A.( 2010 Feb.) Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity than open lobectomy.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg.: 139 (2):366-78
[12] McKenna R.J., Houck W., Fuller C.B.(2006) Video- assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1100 cases.
Ann. Thorac. Surg: 81: 421-5
[13] Martwig M.G., D’Amico T.A.( 2010) Thoracoscopic lobectomy: the gold standard for early-stage lung cancer ?
Ann. Thorac. Surg: , Jun 89: 98-101