Stent coronarico e chirurgia: La gestione perioperatoria della terapia antiaggregante nel paziente portatore di stent coronarico candidato a intervento chirurgico

The management of antiplatelet therapy in patients with coronary stents undergoing surgery is a growing clinical problem and often represents a matter of debate between cardiologists and surgeons. It has been estimated that about 4-8% of patients undergoing coronary stenting need to undergo surgery within the next year. Surgery represents one of the most common reasons for premature antiplatelet therapy discontinuation, which is associated with a significant increase in mortality and major adverse cardiac events, in particular stent thrombosis. In addition, surgery confers an additional risk of perioperative cardiac ischemic events, being high in these patients because of the pro-inflammatory and pro-thrombotic effects of surgery. Current international guidelines recommend to postpone non-urgent surgery for at least 6 weeks after bare metal stent implantation and for 6-12 months after drug-eluting stent implantation. However, these recommendations provide little support with regard to managing antiplatelet therapy in the perioperative phase in case of urgent operations and/or high hemorrhagic risk. Furthermore, ischemic and hemorrhagic risk is not defined in detail on the basis of clinical and procedural characteristics. Finally, guidelines shared with cardiologists and surgeons are lacking. The present consensus document provides practical recommendations on the management of antiplatelet therapy in the perioperative period in patients with coronary stents undergoing surgery. Cardiologists and surgeons contributed equally to its creation. An ischemic risk stratification has been provided on the basis of clinical and procedural data. All surgical interventions have been defined on the basis of the hemorrhagic risk. A consensus on the most appropriate antiplatelet regimen in the perioperative phase has been reached on the basis of the ischemic and hemorrhagic risk. Dual antiplatelet therapy should not be withdrawn for surgery at low bleeding risk, whereas aspirin should be continued perioperatively in the majority of surgical operations. In the event of interventions at high risk for both bleeding and ischemic events, when oral antiplatelet therapy withdrawal is required, perioperative treatment with short-acting intravenous glycoprotein IIb/IIIa inhibitors (tirofiban or eptifibatide) should be considered.

La gestione della terapia antiaggregante nei pazienti portatori di stent coronarici, candidati a chirurgia, rappresenta un problema rilevante, che spesso vede contrapporsi cardiologi e chirurghi. È stato stimato che una quota variabile tra il 4% e l’8% dei pazienti sottoposti ad impianto di stent coronarico andrà incontro ad un intervento chirurgico entro il primo anno. La chirurgia rappresenta, peraltro, la prima causa di sospensione prematura della terapia antiaggregante, determinando un aumento significativo di mortalità e di eventi cardiaci maggiori, specie la trombosi di stent. A sua volta, un intervento chirurgico può contribuire di per sé ad un aumento del rischio ischemico perioperatorio, legato allo stato pro-infiammatorio e pro-trombotico. Le attuali linee guida internazionali consigliano di posticipare, quando possibile, un intervento chirurgico di almeno 6 settimane dopo il posizionamento di uno stent metallico e di 6-12 mesi dopo l’impianto di uno stent medicato. Tuttavia, tali raccomandazioni non forniscono linee guida operative sulla gestione della terapia antiaggregante nella fase perioperatoria in caso di intervento urgente e/o in presenza di alto rischio emorragico. Inoltre, il rischio ischemico e quello emorragico non vengono definiti in modo chiaro, sulla base di caratteristiche cliniche e procedurali. Infine, non esistono linee guida condivise da società cardiologiche e chirurgiche. Il presente documento di consenso è frutto di una collaborazione intersocietaria tra cardiologi e chirurghi ed offre un protocollo operativo sulla gestione della terapia antiaggregante nella fase peri­operatoria dei pazienti, portatori di stent coronarici, candidati a chirurgia. È stato definito il rischio ischemico, sulla base di fattori clinici e procedurali, e il rischio emorragico dei singoli interventi delle principali discipline chirurgiche. È stato, quindi, proposto il regime antiaggregante più appropriato sulla base del rischio ischemico ed emorragico e condiviso da cardiologi e chirurghi. La doppia terapia antiaggregante dovrebbe sempre essere mantenuta negli interventi a basso rischio emorragico. La terapia con aspirina, peraltro, dovrebbe essere mantenuta nella maggior parte degli interventi chirurgici. Nel caso di interventi ad elevato rischio ischemico ed emorragico, quando la terapia antiaggregante orale dovrebbe essere sospesa, sarebbe opportuno prendere in considerazione l’impiego degli inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa (tirofiban o eptifibatide), nella fase perioperatoria.