Nuovo protocollo riabilitativo dopo intervento di protesi totale di caviglia nel paziente emofilico: caso clinico preliminare

Nuovo protocollo riabilitativo a seguito di artroplastica totale della caviglia in pazienti emo- filici: caso clinico preliminare - Barbieri V [1], Rebagliati GAA [1], Russo G [1], Ulivieri FM [2], Previtera AM [1]. [1] Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa, Università degli studi di Milano. [2] Bone Metabolic Unit, Uo Medicina Nucleare, IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano. - L’artropatia emofilica in stadio terminale si presenta come non responsiva ai trattamenti conserva- tivi e comporta un dolore di difficile controllo, grave deterioramento delle articolazioni interessate e significative disabilità. Le articolazioni più colpite sono gomiti, ginocchia e caviglie [1]. Per quanto riguarda l’artropatia di caviglia, il trattamento chirurgico è ad oggi rappresentato prin- cipalmente da due tecniche: l’artrodesi di caviglia (AA), efficace nel ridurre il dolore e la frequenza degli episodi di emartro, con tuttavia perdita di mobilità e possibile sovraccarico delle altre artico- lazioni dell’arto inferiore (con occasionale necessità di ulteriori correzioni chirurgiche) [3] e l’artro- plastica di caviglia (TAR), che presenta il vantaggio di conservare la mobilità, ma è gravata da un maggior numero di complicanze, tra cui mobilizzazione asettica e infezioni dovute alla scarsa qualità ossea nella sede di impianto [2,3]. Nel breve termine, entrambe le opzioni portano a sollievo dal dolore [2,3]. Le misure di outcome della TAR, per quanto parziali [2], sono incoraggianti, spaziando dal sollievo dal dolore alla migliorata mobilità nella maggior parte dei casi [3]. Al contrario, la ge- stione post- operatoria presenta aspetti controversi a causa dell’alto tasso di complicanze precoci e della necessità di cure multidisciplinari. Non esiste al momento un univoco standard di cura riabi- litativo che consenta di monitorare e ottimizzare il processo di guarigione. Per questo motivo è stato proposto un nuovo protocollo sperimentale di riabilitazione precoce, volto alla minimizzazione delle complicanze post-chirurgiche. Abbiamo posto a confronto outcome clinico, funzionale e strumentale di un paziente emofilico sot- toposto a TAR e al nuovo protocollo con tre pazienti emofilici, che dopo TAR hanno seguito il proto- collo in uso presso IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico di Milano. La procedura di riabilitazione “tradizionale” si divide in: fase di breve termine, alla dimissione dalla UO di Ortopedia, in cui al paziente viene posizionato uno stivaletto gessato (valutazione della mo- bilità e degli ausili, riduzione delle asimmetrie corporee, verticalizzazione assistita, cammino in sca- rico); fase di medio termine, svolta a domicilio per un mese (riduzione del rischio di lesioni terziarie, raggiungimento di parziale autonomia in ADL e IADL, verticalizzazione e controllo dell’equilibrio) e fase di lungo termine, svolta in una struttura riabilitativa dedicata (deambulazione autonoma com- prendente la salita delle scale, autonomia nel ADL e IADL, reintroduzione nel contesto di prove- nienza). Il nuovo protocollo riabilitativo, al contrario, prende avvio quando il paziente si trova ancora nel reparto di Ortopedia, con il posizionamento di uno stivaletto rimovibile, che consente la mobilizza- zione dell’articolazione coxo-femorale, del ginocchio e delle dita del piede, oltre a massaggio dell’apo- neurosi plantare e un primo tentativo di flessione ed estensione della caviglia. Alla dimissione, il programma prosegue con sessioni bisettimanali di fisioterapia domiciliare, durante le quali viene impostata dapprima deambulazione in scarico con bastoncini canadesi, successivamente viene ese- guito trattamento manuale della ferita chirurgica e, al 17mo giorno post-operatorio, un primo ten- tativo di pronazione e supinazione della caviglia, seguito da un iniziale carico parziale della pianta del piede con progressivo aumento del carico in supervisione. A partire dalla trentesima giornata il protocollo continua in una struttura dedicata come nel percorso tradizionale. I tre controlli programmati hanno compreso un esame ortopedico, una densitometria ossea con un software dedicato “metal removal” ed una valutazione funzionale con scala HJHS [4,5,6,7,8], che misura lo stato di salute nella struttura e nella funzione delle articolazioni più comunemente sog- gette a sanguinamento. Il paziente oggetto di studio ha mostrato una minore perdita di BMD al follow-up del quarto mese rispetto ai controlli. Ciò potrebbe suggerire una migliore efficacia nel mantenimento di una adeguata mineralizzazione ossea nel periodo immediatamente post-operatorio, offrendo una migliore stabilità protesica e potenzialmente un minor numero di complicanze. La valutazione funzionale, con HJHS eseguito prima dell’intervento e a distanza di un anno dallo stesso, ha evidenziato un miglioramento dello score totale sia nel caso che nei controlli, oltre che una sostanziale stabilità nello score specifico per l’articolazione. Tale dato potrebbe indicare una non inferiorità del nuovo protocollo rispetto a quello in uso sul lungo termine. Il nuovo protocollo potrebbe quindi rappresentare una valida strategia per ridurre il numero delle complicanze legate alla TAR e suggerire due parametri strumentali e funzionali potenzialmente tra loro correlati come nuove misure di outcome nel primo periodo post-operatorio. Tali ipotesi neces- sitano di conferma tramite trial multicentrico controllato, possibilmente randomizzato, eseguito su un numero di casi statisticamente significativo. [1] Vulpen, LFD, Holstein, K, Martinoli, C. Joint disease in haemophilia: Pathophysiology, pain and imaging. Haemophilia. 2018; 24(Suppl. 6): 44– 49. [2] Solimeno LP, Pasta G. Knee and Ankle Arthroplasty in Hemophilia. J Clin Med. 2017;6(11):107. [3] Rodriguez‐Merchan, E. C. (2014), End‐stage haemophilic arthropathy of the ankle: ankle fu- sion or total ankle replacement. Haemophilia, 20: e106-e107. [4] Fischer, K., et al. (2017), Choosing outcome assessment tools in haemophilia care and re- search: a multidisciplinary perspective. Haemophilia, 23: 11-24. [5] Feldman BM, Funk S, Bergstrom B-M, Zourikian N, Hilliard P, van der Net J, Engelbert RHH, Petrini P, van den Berg M , Manco-Johnson M, Rivard GE, Abad A, and Blanchette VS. Validation of a new pediatric joint scoring system from the International Hemophilia Prophylaxis Study Group: Validity of the Hemophilia Joint Health Score (HJHS). Arthritis Care & Research 2011 Feb; 63 (2):223-30. [6] Hilliard P, Funk S, Zourikian N. Bergstrom BM, Bradley CS, McLimont M, Manco-Johnson M, Petrini P, Van Den Berg M, Feldman BM. Hemophilia joint health score reliability study. Haemo- philia 2006; 12(5):pp 518-525. [7] Feldman BM. Funk S, Hilliard P, Van Der Net J, Zourikian N, Berstrom B-M, Engelbert RHH, Abad A, Petrini P, Manco-Johnson M, and On behalf of the International Prophylaxis Study Group. The Haemophilia Joint Health Score (HJHS) International Validation Study. XXVIIIth In- ternational Congress of the World Federation of Hemophilia, Istanbul, Turkey. Haemophilia 2008; 14 (Suppl. 2):pp 83. [8] Hilliard P, Blanchette VS, Doria A, Blanchette C, Hang M, Feldman BM. The Hemophilia Joint Health Score (HJHS) correlates highly with radiographic damage. XXVIIIth International Congress of the World Federation of Hemophilia, Istanbul, Turkey. Haemophilia 2008; 14 (Suppl. 2):pp 80.