Nefrolitotomia percutanea (PCNL) in pazienti portatori di anomalie scheletriche della colonna vertebrale: la nostra esperienza

Introduzione: La PCNL è ormai una metodica consolidata, considerata gold-standard nel trattamento mini-invasivo della calcolosi di grandi dimensioni. Non esistono adeguate evidenze scientifiche del trattamento della litiasi renale in pazienti con anomalie scheletriche della colonna vertebrale. Presentiamo la nostra esperienza in questo campo, definendo i punti critici della tecnica da prendere in considerazione per poter applicare questa metodica con efficacia anche in questi casi difficili. Materiali e metodi: Su 359 PCNL eseguite fra il 1997 e il 2007, 8 sono state eseguite in 7 pazienti con anomalie scheletriche (grave scoliosi lombare o dorsolombare). In 2 dei 7 pazienti trattati l’anomalia scheletrica era secondaria a patologia neuro-muscolare. In 2 casi la malformazione scheletrica determinava un’alterata funzionalità respiratoria. L’area media dei calcoli era pari a 441 mm2. 3 casi presentavano litiasi pielica, 1 del giunto pielo-ureterale, 1 caliciale, 1 pluricaliciale e in 1 caso calico-pielica a stampo. In 3 casi il rene da trattare era dal lato dell’angolo concavo della colonna vertebrale. Per poter eseguire la PCNL in modo efficace e sicuro sono state individuate due tipologie di problematiche durante la pianificazione dell’intervento: 1) Il posizionamento del paziente, con problemi di tipo anestesiologico dovuti all’alterazione della gabbia toracica e conseguente riduzione della capacità respiratoria 2) Il corretto raggiungimento del calcolo, a causa dell’alterata anatomia conseguenza della modificazione dell’angolo costo-iliaco. Pertanto è stata effettuata un attenta valutazione della funzionalità respiratoria ed uno studio anatomico preoperatorio mediante TAC spirale con ricostruzione tridimensionale delle vie ed uno studio ecografico real-time per la valutazione in tempo reale dell’anatomia necessario per il corretto accesso percutaneo delle cavità renali. Risultati: Sono state eseguite 8 PCNL. Il numero medio di accessi percutanei è stato 1,25. Tempo medio delle procedure era 118 min. 5 PCNL eseguite con paziente in posizione prona e 3 con paziente supino. In 3 casi il rene da trattare era dal lato dell’angolo concavo della colonna vertebrale, con conseguente incrementata difficoltà nella creazione del tramite percutaneo. La puntura percutanea delle cavità renali è stata eseguita sotto guida ecografica. In 2 (25%) casi hanno presentato sanguinamento ed in 1 (12,5%) è stata necessaria l’embolizzazione. Non ci sono state altre complicanze. 4 (50%) casi sono risultati stonefree dopo PCNL, 3 (37.5%) si sono dimostrati stonefree solo dopo trattamento combinato: PCNL + Retrograde IntraRenal Surgery (RIRS) o PCNL + Extracorporeal Shock Wave Litotripsy (ESWL). Discussione: La PCNL in pazienti affetti da anomalie scheletriche della colonna vertebrale è fattibile nonostante la complessità dovuta al maggior rischio di complicanze, richiesta di accertamenti preliminari ad hoc ed ampia disponibilità di strumenti e risorse. Condizioni necessarie per massimizzare efficacia e sicurezza della procedura sono l’accurato studio preoperatorio, l’utilizzo del puntamento ecografico per l’accesso e la disponibilità di strumenti idonei oltre all’esperienza dell’operatore