Electro‐convulsive therapy in ethical perspective

E’ importante che la legittimità etica della terapia elettroconvulsivante sia valutata rispondendo alle stesse domande che ci si pone rispetto a qualsiasi altro trattamento medico: in che cosa consiste, qual è la probabilità che risulti efficace, quale tipo di danni può determinare, come si rapporta il suo bilancio rischi-benefici rispetto a quello di altre cure alternative possibili?” La voce “Electroconvulsive therapy” (ECT) della terza edizione della Encyclopedia of Bioethics è costruita intorno a questa premessa, senz’altro condivisibile. Le risposte a quegli interrogativi, da una parte, spiegano perché questa pratica medica sia ancora così controversa oltre settantacinque anni dalla sua introduzione in terapia e, dall’altra, non sembrano sufficienti a rendere ragione delle critiche severe e delle franche ostilità che in alcuni circoli, scientifici e non, essa continua ad incontrare nelle nostre società. Il dibattito coinvolge molti e differenti aspetti propriamente tecnici medici, ma anche puramente concettuali e, soprattutto, difficili problemi morali. Con riferimento alle prime, è tuttora in corso una revisione annunciata nel 2011 dalla Cochrane Collaboration per valutare gli effetti a breve e lungo termine della ECT nella depressione degli adulti (principale indicazione, ad oggi, di questa terapia), con una speciale attenzione ai danni cognitivi (alla memoria) ad essa correlabili, sulla base dell’assunto che “a dispetto dell’uso estensivo dell’ECT negli anni, vi è ancora la necessità di prove di efficacia di qualità elevata … aggiornate, che tengano conto della prospettiva dei pazienti”. E’ questo, con tutta evidenza, un aspetto eticamente assai rilevante della questione, reso particolarmente complesso dalla difficoltà di eseguire studi clinici randomizzati, dalla scelta del golden standard di riferimento, oltre che, naturalmente, dalla problematica della capacità dei potenziali soggetti di ricerca. Quest’ultimo nodo concettuale si pone, peraltro, ed è centrale, anche nell’uso clinico non sperimentale della tecnica; ciò senza grandi differenze rispetto al generale problema del consenso del paziente psichiatrico che sarebbe eticamente illecito presumere non possa mai essere validamente espresso. Uno sguardo ai requisiti di legge stabiliti in diversi Paesi rispetto all’acquisizione del consenso alla ECT offre, in ogni caso, interessanti spunti di riflessione. Anche in questo ambito potrebbero, inoltre, trovare applicazione direttive o decisioni anticipate del malato. Ancora più complesso risulta, poi, il concetto di consenso nei minori con disturbi psichici: l’idoneità all’assunzione di responsabilità del minorenne è un criterio del quale non esistono ad oggi definizioni condivise, né soglie anagrafiche certe; i genitori del minore sono interlocutori fondamentali; elementi di conflitto interpretativo possono porsi negli “intrecci” tra assenso e dissenso del minore e consenso e rifiuto alle cure da parte dei genitori. Nello specifico della terapia elettroconvulsivante, l’ambito dei bambini e degli adolescenti è infatti oggetto di considerazioni proprie ed alcune Nazioni hanno legiferato stabilendo dei limiti di età al di sotto dei quali non è possibile ricorrere al trattamento. Ma la formulazione di un giudizio morale sull’ECT non può prescindere dal suo significato simbolico ed antropologico, capace di spiegare l’atteggiamento sfavorevole di gran parte del pubblico dei profani. Se in ambito specialistico psichiatrico le critiche sono relative al significato episodico, “astorico”, di una terapia di cui non si può ritenere memoria e all’incapacità del terapeuta che la sceglie di tollerare la patologia, cedendo alla tentazione di fare presto, invece di aiutare il paziente come persona ad elaborare la sua crisi, una riflessione più generale può portare alla luce le emozioni che si provano confrontandosi con questa pratica, a partire dalla precomprensione che ci guida, ben rappresentata nelle arti narrative. Le emozioni, infatti, “non sono, come qualche razionalista sostiene, un semplice elemento di disturbo, ma costituiscono una dimensione essenziale dell’atteggiamento morale … comprendere le paure e le attese che una vicenda umana evoca … costituisce una componente feconda dell’analisi morale. Qualcuno “liquida” come espressione della “mistica dell’elettricità” o “fattore Frankestein” l’irrazionale paura che l’elettroshock evoca, ma i disturbi cognitivi descritti tra gli effetti collaterali della ECT investono la nozione di identità personale e richiedono un’analisi ed una valutazione attenta in termini di diritti fondamentali e di principi quali la dignità e la responsabilità.