Videothoracoscopic approach to stage I non-small cell lung cancer

AIM: Aim of this study is to evaluate the validity of videothoracoscopic staging and treatment in a twenty-year-long series of 286 VATS lobectomies for Clinical Stage I NSCLC. MATERIAL OF STUDY: We retrospectively reviewed 1549 candidates to resection after conventional staging from November 1991 to December 2013, and routinely submitted to videothoracoscopy immediately before the procedure. Patients deemed operable at videoexploration were resected by thoracoscopy or thoracotomy. Out of 534 VATS resections 286 thoracoscopic lobectomies for clinical stage I cancers were performed with strict indications and standardized technique; more advanced tumours were converted even when thoracoscopically resectable. Impact of preliminary videothoracoscopy and and longterm Kaplan-Meier survival was analyzed. RESULTS AND DISCUSSION: Out of 1549 patients, videothoracoscopy disclosed inoperability in 62 (4 %), mostly for pleural carcinosis (33pts.-2.1%) or mediastinal infiltration (22pts-1.4%). 534 (34.5%) patients had videothoracoscopic resection (286 lobectomies, 7 pneumonectomies, 241 wedge resections), 919 (59.3%) had thoracotomy resection, 34 (2.2%) had an exploratory thoracotomy (ET). Thoracoscopy had an accuracy rate of 72.4%, was reliable in excluding unresectability (NPV 0.95), and decreased the rate of ETs to 2.1%, ,sparing 596 (38.5%) thoracotomies. There was no intraoperative mortality or recurrence. Stage I patients had 83.8% 3-yr survival and 64.3% 5-yr survival. Five-year survival was significantly better (p=0.004) for T1N0 patients (70%) than T2N0 (55%) and for patients younger than 55 (86.4%) or with lesion < 2 cm (80.8%). CONCLUSIONS: Preliminary videothoracoscopy reliably assesses tumor resectability and feasibility of thoracoscopic resection, limiting unnecessary thoracotomies. Videolobectomies are safe and survival is comparable to open lobectomy. KEY WORDS: Lobectomy, Lung cancer, Minimally invasive surgery, Thoracoscopy, VATS.

SCOPO: A oltre vent’anni dalla loro introduzione, le lobectomie videotoracoscopiche non sono ancora estensivamente eseguite. Scopo del presente studio è valutare la validità dello staging e del trattamento videotoracoscopico analizzando un’esperienza ventennale di 286 lobectomie videotoracoscopiche per cancro polmonare non a piccole cellule al primo stadio clinico TNM. MATERIALI METODI: Dall’Ottobre 1991 al dicembre 2013, 1549 pazienti con tumore polmonare non a piccole cellule, candidati alla resezione chirurgica sulla base dello staging convenzionale sono stati sottoposti a videotoracoscopia come primo tempo dell’intervento pianificato per escludere cause occulte d’ inoperabilità e verificare la resecabilità e la sua fattibilità in tecnica videoendoscopica. La lobectomia videotoracoscopica è stata volutamente limitata a pazienti in stadio clinico I. Pazienti con tumori più avanzati sono stati sottoposti a resezione toracotomica anche qualora tecnicamente resecabili toracoscopicamente. I dati di sopravvivenza, inseriti in un data base dedicato, sono stati analizzati col metodo di Kaplan- Meier e log-rank test. RISULTATI: Nei 1549 pazienti la videotoracoscopia rivelò cause occulte d’ inoperabilità in 62 (4%), per la maggior parte dovute a carcinosi (33 pz. 2,1%) infiltrazione mediastinica (22 pz. 1,4%),o infiltrazione dell’arteria in scissura in pazienti non tolleranti una pneumonectomia (7pz. 0,4%). 534 (34,5%) pazienti furono sottoposti a resezione videotoracoscopica (286 lobectomie, 7 pneumonectomie, 241 wedge resections), 919 (59,3%) ebbero una resezione toracotomica (649 lobectomie, 158 pneumonectomie, 35 trachealsleeve pneumonectomies, 77 wedge resections), 34 (2,2%) ebbero una toracotomia esplorativa (TE) nonostante la videotoracoscopia preliminare. Tra le 286 videolobectomie la mortalità operatoria è stata nulla, ma 2 pazienti decedettero entro i 60 giorni postoperatori per una polmonite controlaterale in un caso e per rottura del cuore dopo IMA in un altro. Non sono state osservate recidive locali. Nel follow-up prolungato al 2013, 41 (14,3%) pazienti morirono di progressione di malattia neoplastica, 6 (2%) ebbero un cancro polmonare metacrono, 25 (8.7%) morirono per cause non correlate al tumore, 7 (2,4) morirono per altri tumori e 28 (9.8%) per cause non conosciute. Il tasso di sopravvivenza globale a lungo termine dopo lobectomia videotoracoscopica per i pazienti allo Stadio I è stato dell’83,8% a tre anni e del 64,3% a 5 anni. La sopravvivenza a 5 anni è stata significativamente migliore (p=0.004) per i pazienti T1N0 (70%) che T2N0 (55%) e per i pazienti di età inferiore ai 55 anni (86,4% p=0.0001) o con lesioni < di 2cm (80,8% p=0.03). COMMENTI E CONCLUSIONI: La toracoscopia preliminare di routine ebbe un tasso di accuratezza del 72.4%, si dimostrò estremamente affidabile nell’escludere cause di non resecabilità (NPV 0.95) e consentì di diminuire il tasso di TE al 2,1%. Considerando le toracotomie esplorative evitate e le resezioni videoendoscopiche effettuate, la videotoracoscopia consentì globalmente di evitare 596 (38,5%) toracotomie non necessarie. Nella nostra esperienza, la lobectomia videotoracoscopica si è dimostrata una tecnica sicura con un basso tasso di complicanze intraoperatorie. Lo studio retrospettivo della nostra esperienza, esteso su un lungo lasso di tempo e condotto su una casistica monocentrica e standardizzata ha dimostrato tassi di sopravvivenza a lungo termine comparabili a quelli delle convenzionali lobectomie toracotomiche. Sulla base dei nostri dati e di quelli dell’ esperienza internazionale la lobectomia videotoracoscopica rappresenta oggi una valida opzione per il trattamento del cancro polmonare al primo stadio.