Prostatectomia radicale robotica in presenza di un voluminoso lobo medio

INTRODUZIONE: La prostatectomia radicale robotizzata ( RALP) rappresenta una valida alternativa alla tecnica open. Presso la nostra divisione la RALP viene eseguita da circa 18 mesi. All'inizio della curva di apprendimento i pazienti sono stati selezionati in base alle caratteristiche fisiche, al BMI, alle comorbidità, al grado di malattia e alle caratteristiche morfologiche della ghiandola prostatica. Dopo aver acquisito maggior esperienza, quasi 100 casi, la scelta è divenuta meno rigorosa e sono stati eseguiti casi di complessità tecnica maggiore. In questo video presentiamo un caso di RALP di un paziente con un voluminoso lobo medio. MATERIALI E METODI: Dopo aver isolato l'apice prostatico e aver legato il complesso venoso dorsale la tecnica procede con l'identificazione della giunzione vescicoprostatica e all'apertura del collo vescicale a livello del versante pubico. Dopo aver esposto il catetere vescicale questo viene posto in trazione con pinza Cadiere montata sul quarto braccio. Si evidenzia così il lobo medio grazie all'aspetto convesso della mucosa vescicale a livello del collo. Si cerca di tracciare i limiti del lobo medio delineando i confini laterali della giunzione vescico prostatica . Si isola progressivamente il lobo medio sviluppando i piani con l'ausilio della forbice monopolare. Sviluppato il piano tra il lobo medio e la vescica si identifica il foglietto anteriore della fascia di Denonvilliers e aperta questa, si identificano le ampolle deferenziali e le vescicole seminali. Si accede quindi ai dotti deferenti e alle vescicole seminali che vengono posti in trazione. Si procede a sviluppare il piano del retto e quindi gli aspetti laterali della prostata con tecnica standard. Al termine dell'isolamento anterogrado si procede a sezione dell'uretra e al completamento della prostatectomia. Vista l'ampiezza del collo vescicale si riduce il calibro ponendo due punti sul margine laterale del collo tipo Mercedes in Vycril 3/0 cv23 e lo si regolarizza. Si procede a ricostruzione posteriore dello sfintere striato con tecnica di Rocco ed al confezionamento dell'anastomosi vescicouretrale sec. Van Valthoven modificata. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI: Dalla nostra esperienza la morfologia della ghiandola prostatica rappresenta un aspetto importante da valutare nell'ambito della curva di apprendimento. La valutazione ecografica della morfologia e del volume prostatico sono fondamentali nella selezione dei pazienti. La presenza di un lobo medio prostatico può rendere estremamente difficoltosa la comprensione del clivaggio vescicoprostatico e la successiva mobilizzazione della ghiandola. L'uso di alcune modifiche rispetto alla tecnica originale consente di affrontare con successo le suddette difficoltà.