GAS NEI VASI PORTALI : PRIMA SEGNALAZIONE IN UN CANE

INTRODUZIONE – In medicina umana il riscontro di gas nei vasi portali è un reperto infrequente, associato a necrosi intestinale, colite ulcerativa, occlusione intestinale ed ulcera gastrica. Esso può verificarsi però anche in molte altre situazioni, alcune delle quali benigne, che possono essere risolte attraverso un trattamento conservativo. L’identificazione di gas nei vasi portali può avvenire mediante l’esecuzione di esami radiografici, TAC, ecografia b-mode o color Doppler. CASO CLINICO – Un cane Beagle, femmina castrata di 14 anni è stata riferita agli ambulatori del Dipartimento di Scienze Cliniche Veterinarie di Milano a causa dell’improvvisa insorgenza di anoressia. All’anamnesi risultava che la sera precedente il cane aveva ingerito le garze di una medicazione applicata su un arto a protezione di una ferita superficiale. Allo scopo di indurre l’espulsione dei corpi estranei attraverso il vomito, i proprietari hanno somministrato 60 ml di perossido di idrogeno per via orale senza alcun risultato: l’animale ha manifestato alcuni conati senza espulsione di materiale. In anamnesi veniva riportata inoltre una precedente somministrazione di corticosteroidi quale terapia per una periartrite. All’esame clinico l’animale appariva vigile, in buono stato di nutrizione e normotermico. Le mucose esplorabili erano rosee e lucenti, mentre alla palpazione si poteva evidenziare una moderata epatomegalia, in assenza di algia addominale. E’ stato richiesto un esame radiografico dell’addome in proiezione latero-laterale che evidenziava una moderata epatomegalia e la presenza di sottili linee radiotrasparenti in corrispondenza dell’area di radiopacità epatica. Non erano evidenti segni radiografici diretti o indiretti suggestivi di ostruzione intestinale o comunque della presenza di corpi estranei. Il profilo ematologico ed ematochimico è risultato pressoché completamente nei limiti della norma, fatta eccezione per un modesto incremento dell’attività dell’ALT (78U/l, valori di riferimento < 40 U/l). E’ stato richiesto un esame ecografico dell’addome sia per valutare l’attuale presenza dei corpi estranei nello stomaco, sia per valutare l’epatomegalia. Il fegato risultava aumentato soggettivamente di volume, disomogeneo con presenza di alcune lesioni focali ipereogene rotondeggianti nel lobo caudato. La colecisti appariva distesa, con parete di spessore aumentato (2.4 mm) e con presenza di bile ecogena. La vena cava caudale e le vene sovraepatiche presentavano normale calibro e decorso, mentre all’interno dei vasi portali era possibile evidenziare punti iperecogeni in movimento coerente con il senso del flusso ematico, caratterizzati da artefatti di riverbero, suggestivi della presenza di gas in tali strutture. Nello stomaco si riscontrava la presenza di formazioni poligonali irregolari, ecogene, caratterizzate da moderata attenuazione distale, compatibili con I corpi estranei ingeriti. A carico della milza era possible repertare una lesione focale disomogenea, rotondeggiante, di 10x12 mm. Il cane è stato quindi sottoposto a gastroscopia per la rimozione dei corpi estranei, la quale ha confermato la presenza delle garze. All’esame endoscopico, la parete gastrica appariva moderatamente iperemica senza alcun riscontro, nei differenti distretti (fundus, corpo, antro piloro), di soluzioni di continuo della mucosa macroscopicamente evidenti. La risoluzione della sintomatologia riferita è avvenuta rapidamente e dopo 8 giorni è stato ripetuto un esame ecografico del fegato al fine di verificare l’eventuale persistenza degli artefatti di riverbero all’interno dei vasi portali, che però non erano più evidenti. L’esecuzione di un prelievo citologico od istologico delle lesioni focali epatiche e spleniche, al fine di definirne la natura, è stato rifiutato dai proprietari. DISCUSSIONE – La prima descrizione di riscontro di gas nei vasi portali, documentato radiograficamente, risale al 1955 in neonati affetti da enterocolite necrotizzante, mentre il primo caso descritto in un adulto (1960) è stato attribuito come conseguenza di una trombosi dell’arteria mesenterica (1). Successivamente, la disponibilità di tecniche di diagnostica per immagini più sofisticate, come l’ecografia e la tomografia computerizzata, ha permesso un notevole incremento del numero di casi descritti, sempre in medicina umana, anche in corso di patologie non ischemiche quali la malattia di Crohn, ascessi intraddominali, cancro del colon, ulcere gastriche, pancreatite acuta, diverticoliti e fistole entero-vascolari (2,3,4). Sono state riportate anche cause iatrogene quali la colangiopancreatografia retrograda, la colonscopia ed i trapianti di fegato (5,6). Meno frequentemente il gas nel circolo portale è stato descritto come conseguenza di un’irrigazione topica di una fistula cutanea con perossido di idrogeno od a seguito dell’impiego di tale sostanza in sede intraoperatoria: le catalasi tissutali possono determinare la decomposizione del perossido con liberazione di ossigeno (1 ml di perossido di idrogeno al 3% libera circa 10 ml di ossigeno). In un caso descritto, un paziente ha manifestato cianosi, tachycardia ed ipotensione a seguito dell’irrigazione di un ascesso con 200 ml di perossido di idrogeno al 3%. Dopo la stabilizzazione del paziente è stato possible repertare la presenza di gas nei vasi portali e sospettare un embolo di ossigeno (5). Nel 2004 è stato descritto il primo caso di embolismo conseguente all’uso intraoperatorio di perossido di idrogeno al fine di identificare lo sbocco di un tragitto fistoloso (6). Sono descritti anche due casi di assunzione accidentale di perossido di idrogeno, per via orale, in una donna di 31 anni ed in un bambino. La grande quantità di ossigeno che si sviluppa dal perossido, può essere in grdo di superare la barriera della mucosa gastrica e di raggiungere il circolo portale, con il rischio di determinare un embolismo gassoso a carico del fegato. Nel caso della donna la presentazione clinica riferiva solo di una tensione epigastrica, senza segni di peritonite ed una TC addominale di controllo, eseguita dopo 3 giorni dal ricovero, evidenziava la completa scomparsa del gas nel circolo portale. Nel caso del bambino, invece, non erano presenti segni clinici alterati e non è stata intrapresa alcuna terapia(7,8). Nel caso da noi riportato non erano presenti segni di occlusione o di altre patologie addominali che potessero essere associabili alla presenza di gas nei vasi portali, mentre la gastroscopia, oltre a permettere la rimozione dei corpi estranei, ha permesso anche di escludere qualsiasi soluzione di continuo della mucosa gastrica. La diagnosi differenziale ecografica avrebbe potuto essere posta con un caso di aerobilia, ovvero di presenza di gas nei dotti biliari, ma il quadro clinico, l’assenza di gas nella cistifellea, la localizzazione estremamente superficiale, nel fegato degli artefatti da gas (l’aerobilia si riscontra generalmente in prossimità dell’ilo epatico) e la tendenza delle bolle di gas a seguire un percorso centrifugo e coerente con il flusso del sangue portale ha permesso di escludere questa ipotesi. Non ci è stato possible trovare, nella letteratura veterinaria, alcuna descrizione riferibile al riscontro di gas nel circolo portale mediante tecniche di diagnostica per immagini, per cui abbiamo potuto fare riferimento unicamente alla letteratura umana. A nostro parere la somministrazione di 60 ml di perossido di idrogeno rappresenta la causa più probabile del riscontro da noi effettuato. Come negli analoghi casi precedentemente descritti nell’uomo, anche nel cane da noi osservato la risoluzione è stata rapida e priva di conseguenze cliniche. A nostro parere questa segnalazione appare interessante in virtù del fatto che l’impiego del perossido di idrogeno a scopi emetici, seppur controverso, rappresenta una procedura ancora ampiamente utilizzata in medicina veterinaria che potrebbe dar luogo a riscontri analoghi in altri casi.