Prognosi e monitoraggio della leishmaniosi canina

Le raccomandazioni del Gruppo di Studio sulla Leishmaniosi Canina (GSLC) sulla prognosi e il monitoraggio dei cani con leishmaniosi si basano sulle pubblicazioni scientifiche disponibili e sulla esperienza professionale degli appartenenti al Gruppo. PROGNOSI La stadiazione della leishmaniosi e importate ai fini diagnostici, terapeutici e prognostici. Lo Stadio, che viene definito in prima istanza al momento della diagnosi, raggruppa i pazienti in base alle alterazioni cliniche e clinico-patologiche e alla risposta anticorpale specifica. Nella Tabella 1 e riportata la stadiazione proposta dal GSLC. Per i cani in Stadio A, la prognosi si considera favorevole e la presenza di anticorpi circolanti puo essere temporanea. Un quarto circa dei cani esposti provenienti da regioni in cui la leishmaniosi e endemica puo andare incontro a negativizzazione spontanea dell’esame sierologico in assenza di terapia. Anche per i soggetti in Stadio B la prognosi e favorevole se l’infezione, che in molti cani e da considerarsi persistente, non esita in malattia (Stadio C e D). In condizioni naturali ed in assenza di terapia, viene riportato che dal 30 al 70% circa dei cani infetti, provenienti da aree in cui la leishmaniosi e endemica, non sviluppa la malattia nell’arco di 2- 3 anni dal momento della diagnosi. La visualizzazione del parassita negli esami citologici linfonodali o midollari e l’aumento dei titoli anticorpali specifici indicano la progressione a malattia. Per i cani in Stadio C, D ed E la prognosi dipende principalmente dalla gravita delle alterazioni clinico-patologiche presenti all’inizio della terapia, in particolare dall’entita dei danni renali, da valutare secondo le raccomandazioni della International Renal Interest Society (IRIS), oltre che dalla risposta individuale del paziente alla terapia stessa. Comunque, grazie alle recenti acquisizioni scientifiche sulla diagnosi e la terapia sia della leishmaniosi sia delle malattie renali, la prognosi della leishmaniosi, con o senza malattia renale, e ora piu favorevole rispetto al passato. In assenza di gravi problemi renali (Stadio IRIS 1-2) la prognosi della leishmaniosi e da ritenersi da favorevole a riservata e sembra dipendere, oltre che dall’intensita della proteinuria, anche dalla risposta ad una terapia corretta, sia anti-Leishmania sia anti-proteinurica. D’altra parte, in cani con leishmaniosi e malattia renale grave (Stadio IRIS 3-4) la risoluzione completa delle alterazioni clinico-patologiche e di solito poco frequente e la prognosi, pur essendo scarsi i dati pubblicati, e da considerarsi da riservata ad infausta ed appare determinata pressoche esclusivamente dalla gravita del problema renale. MONITORAGGIO Nella leishmaniosi devono essere monitorati i cani esposti, gli infetti e i malati. Nei primi dovrebbe essere valutato il titolo anticorpale specifico dopo 2-4 mesi dal primo riscontro di positivita sierologica per confermare o escludere l’infezione. I soggetti infetti devono essere monitorati clinicamente e sierologicamente per identificare una possibile sieroconversione, suggestiva di progressione a malattia. I controlli dovrebbero essere mantenuti per tutta la durata della vita del cane dato che l’infezione si considera persistente e la malattia puo insorgere anche a distanza di anni dal momento della diagnosi iniziale di infezione. Per quanto riguarda il decorso della leishmaniosi nei cani malati, al momento i dati disponibili relativi al protocollo ottimale di monitoraggio sono scarsi. I cani vengono controllati con frequenza variabile in funzione delle loro necessita individuali, determinate principalmente dal loro stato di salute, a sua volta correlato allo Stadio a cui appartengono. Da un punto di vista clinico l’obiettivo del monitoraggio dei pazienti trattati e stabilire se e quando si ottiene la risoluzione delle alterazioni cliniche e clinico-patologiche, con ritorno dei parametri emato-chimici-urinari negli intervalli di riferimento. Da un punto di vista parassitologico ed epidemiologico l’obiettivo principale del monitoraggio e valutare la capacita infettante dei cani malati una volta trattati. Si tratta quindi di valutare la carica parassitaria attraverso una PCR quantitativa (qPCR). Il GSLC suggerisce di valutare: - le condizioni cliniche e clinico-patologiche del soggetto e la titolazione anticorpale specifica, con conseguente modifica, se necessaria, dello Stadio (Tabella 1) - la carica parassitaria Durante i controlli si raccomanda di eseguire l’esame fisico generale unitamente agli esami emato-chimici-urinari, incluse l’elettroforesi delle sieroproteine e la determinazione del rapporto proteinuria/creatinuria (PU/CU). L’esame sierologico quantitativo [Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay (ELISA) o Immuno Fluorescent Antibody Test (IFAT)] deve essere incluso nei controlli quando siano trascorsi almeno 4-6 mesi dall’inizio della terapia. Al fine di verificare una variazione del titolo anticorpale il campione dovrebbe essere inviato allo stesso laboratorio e dovrebbe essere mantenuta la stessa metodica. Le variazioni del titolo si considerano importanti nel caso si osservi una differenza tra 2 esami consequenziali di piu di 2 diluizioni seriali. Studi recenti dimostrano una associazione tra riduzione lenta e progressiva del titolo, buona risposta alla terapia e miglioramento clinico e clinico-patologico. D’altra parte, un marcato innalzamento del titolo anticorpale dovrebbe essere considerato indicativo di mancata risposta alla terapia o, una volta questa sia stata sospesa, suggestivo di recidiva. Anche la valutazione della carica parassitaria appare utile per il monitoraggio della risposta alla terapia. Nei cani che rispondono positivamente alla terapia, la carica parassitaria diminuisce notevolmente gia nel primo mese, tuttavia in altri pazienti sono necessari da 3 a 12 mesi per ottenerne la riduzione. D’altra parte un aumento della carica parassitaria, specialmente dopo sospensione della terapia, potrebbe essere interpretato come suggestivo di recidiva. In pratica, nei cani in Stadio C che non richiedano altre terapie oltre a quella anti-Leishmania si raccomanda di eseguire l’esame fisico generale e di controllare i parametri emato-chimici-urinari sopra elencati dopo il primo mese di terapia. Se i pazienti hanno profilo renale nella norma o modesta proteinuria e possibile ottenere un miglioramento clinico dopo un mese di terapia e un miglioramento clinico- patologico (inclusa la normalizzazione dell’elettroforesi delle proteine sieriche) dopo 3 mesi di terapia. I pazienti che vanno incontro a remissione clinica e clinico-patologica dovrebbero essere poi controllati ogni 2-4 mesi per il primo anno quindi, se a un anno di distanza dall’inizio della terapia non sono presenti ne alterazioni cliniche ne clinico- patologiche dovrebbero essere rivalutati ogni 6 mesi per un ulteriore anno, includendo nei parametri da controllare la titolazione anticorpale e possibilmente la qPCR. Se trascorsi questi 2 anni il paziente permane normale da un punto di vista clinico e clinico-patologico e la titolazione anticorpale e la qPCR restano stabilmente negative o debolmente positive, i successivi controlli possono essere eseguiti ogni 6-12 mesi. La remissione clinica ottenuta con la terapia, che riporta il paziente allo Stadio di infetto (Stadio B), non deve comunque essere considerata permanente. Nei soggetti in cui dopo il primo mese di terapia combinata con leishmanicida e allopurinolo si ottiene un miglioramento clinico e clinico-patologico dovrebbe essere continuata la terapia con il solo allopurinolo per 6-12 mesi. Se durante il monitoraggio si osserva la ricomparsa di alterazioni cliniche o clinico-patologiche attribuibili alla leishmaniosi si diagnostica una recidiva. In tal caso dovrebbe essere ripresa la terapia utilizzando lo stesso farmaco impiegato in precedenza, oppure uno dei farmaci alternativi suggeriti dalle diverse linee guida. Nei cani in Stadio D o E il protocollo per il monitoraggio varia con le condizioni cliniche del paziente. Di solito durante il primo mese di terapia e necessario eseguire sia valutazioni cliniche sia clinico-patologiche ogni 7-10 giorni, specie se il cane ha un’alterata funzionalita renale, tuttavia, la prognosi da riservata a infausta, in questi casi spesso impedisce di eseguire i controlli per lungo tempo a causa dell’esito fatale della malattia. Nella tabella sottostante (Tabella 2) e sintetizzata la proposta del GSLC per la prognosi e il monitoraggio della leishmaniosi. CONCLUSIONI La prognosi della leishmaniosi canina e oggi piu favorevole rispetto al passato e non deve piu essere considerata ineluttabilmente infausta, specie in assenza di gravi problemi renali e se i pazienti vengono trattati e monitorati correttamente. Come appare nella Tabella 2 la prognosi viene formulata in funzione della stadiazione e nei pazienti malati dipende in larga misura dalla gravita dei danni renali, oltreche dalla risposta individuale alla terapia. Anche il monitoraggio dei pazienti varia con la stadiazione, ed e necessario, seppur con modalita diverse, per i cani appartenenti a qualunque Stadio, come riassunto nella Tabella 2.