MONITORAGGIO DELLE INFEZIONI DA CYTOMEGALOVIRUS IN SOGGETTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI FEGATO

INTRODUZIONE . L'infezione da CMV costituisce per i pazienti sottoposti a trapianto d'organo una frequente complicazione che può arrivare, soprattutto quando si tratti di infezioni primarie, a compromettere l'attecchimento del trapianto o la sopravivenza stessa del paziente (1). Nel presente lavoro vengono presentati i risultati ottenuti nel corso del monitoraggio virologico di soggetti sottoposti a trapianto di fegato al fine di: accertare il verificarsi di infezioni, anche asintomatiche, da CMV, fornire le indicazioni all'impiego di farmaci specifici (Gancyclovir, Foscarnet) e valutarne l'efficacia. Sono state impiegate, accanto alle classiche prove di isolamento, le metodiche per la ricerca delle proteine virali p65 e p72 nei leucociti polimorfonucleati (PMN) che consentono di fare diagnosi con grande accuratezza e rapidità (2). MATERIALI E METODI. Sono stati eaminati 13 pazienti consecutivi sottoposti a trapianto epatico tra il, marzo 1991 e il febbraio 1992. Oltre la trattamento immunosoppressivo (ciclosporina e metilprednisolone) tutti i pazienti hanno iniziato, a partire dai giorni successivi al trapianto, un trattamento, della durata prevista di un anno, con Acyclovir come profilassi anti-CMV e un ciclo di somministrazioni di gamma globuline normali endovena della durata di un mese. Campioni di siero, sangue eparinato e urine sono stati prelevati con cadenza settimanale nel primo mese dal trapianto e quando la situazione clinica lo richiedeva e ogni 15 giorni nei due mesi successivi. I PMN ottenuti dal sangue eparinato venivano seminati (in ragione di 200000 cellule) su fibroblasti umani diploidi (MRC5): in tubo per l'isolamento e in "shell vials" per la ricerca dell'antigene p72. Una identica quantità di PMN è stata usata per la rilevazione nel citocentrifugato della proteina p65. La ricerca di entrambi gli antigeni è stata condotta in immunofluorescenza indiretta usando anticorpi monoclonali del commercio. Le urine sono state saggiate solo con le prove di isolamento. Sui campioni di siero è stata eseguita la ricerca di IgG e IgM anti-CMV con un sistema immunoenzimatico commerciale. RISULTATI. Nel corso del follow-up, durato mediamente 179 giorni (35-300), è stata evidenziata , tramite l'isolamento dai PMN e/o la determinazione degli antigeni p65 e p72, una infezione da CMV in 9 pazienti: in 5 nel corso del primo mese, nei rimanenti 4 tra la 30a e la 60a giornata post-trapianto. Un solo paziente era sintomatico (per una crisi di rigetto) al momento della rilevazione del CMV ematico. Tuttavia in 3 pazienti, in concomitanza della positività virologica sono sati evidenziati rialzi importanti (fino a 1200 unità) degli enzimi epatici, accompagnati , all'esame bioptico , dalla rilevazione di quadri istologici o immunoistochimìci indicativi di una localizzazione epatica di CMV. Tale situazione è stata riscontrata anche in un paziente costantemente negativo alle prove virologiche. Tutti e quattro gli episodi di interessamento epatico si sono presentati nel corso del secondo mese dal trapianto. La positività delle prove virologiche è risultata sempre essere a bassi livelli: la comparsa dell'effetto citopatico è avvenuta mediamente dopo 16 giorni dalla semina e gli antigeni p72 e p65 sono stati messi in evidenza mediamente in 10 cellule su 200000. L'isolamento dalle urine si è verificato solo in tre occasioni in due casi contemporaneamente ad un positività ematica, nel terzo a distanza di un mese. Le IgM anti CMV si sono positivizzate in modo molto netto nell'unico paziente che, essendo sieronegativo prima del trapianto ed avendo ricevuto il fegato da un donatore sieropositivo, ha sperimentato una infezione primaria. In altri due soggetti, sieropositivi prima del trapianto , le IgM sono comparse, a bassi valori, a 15 e 30 giorni dall'ultimo campione di PMN risultato positivo per CMV. DISCUSSIONE. I dati ottenuti nel presente lavoro confermano che il fegato è l'organo più frequentemente sede di infezione da CMV in seguito a trapianto epatico(3). Nel gruppo di pazienti seguiti virologicamente, a fronte di una viremia, segno di infezione attiva da CMV, evidenziata nel 70% (9 su 13) dei casi , il coinvolgimentc del fegato ha riguardato il 33% (4 su 13) dei pazienti (una infezione primaria e tu riattivazioni) mentre in nessun caso sono state rilevate indicazioni cliniche c strumentali di localizzazione a carico di altri organi. Rimane per il momento indeterminato se i bassi valori di positività virologica siano da attribuire ad un andamento naturalmente favorevole dell’infezione (2), all’adozione tempestiva della terapia con Gancyclovir in seguito alla segnalazione parallela di localizzazione epatica e viremia positiva, o siano conseguenza del trattamento preventivo con Acyclovir a cui sono stati sottoposti tutti i pazienti.