Contribuição dos indices eletromiográficos padronizados para o diagnóstico de desordem temporomandibular articular. Contribution to the electromyographic standardized indices for the diagnosis of arthrogenous temporomandibular joint disorder

INTRODUÇÃO Diversos estudos tem investigado o potencial de índices eletromiográficos (EMG) que descrevem a coordenação de atividade dos músculos, mais que simplesmente a atividade do músculo individual, para o entendimento da função músculo-oclusal em sujeitos saudáveis e em pacientes com DTM1-4. A abrangência do termo DTM e ainda, o pobre entendimento da sua etiologia e patofisiologia5 exigem que sejam investigados os aspectos capazes de discriminar pacientes e sujeitos saudáveis com base em grupos criteriosamente definidos. No presente estudo os objetivos foram (a) investigar quais índices EMG eram úteis para discriminar entre pacientes com DTM articular, de longa duração, e sujeitos saudáveis e (b) analisar se um índice de desempenho EMG global também poderia ser usado com a mesma finalidade. MÉTODO Pacientes com DTM de longa duração (maior que 6 meses) e classificados como grupo IIa (deslocamento de disco com reduçao) e/ou grupo III (artralgia ou artrose), todos com dentição permanente, e DTM, segundo o Research Diagnostic Criteria for TMD, eixo I) (grupo DTM: 50 mulheres e 5 homens; média de idade 32±11,34 anos) e 35 sujeitos saudáveis, com no mínimo 28 dentes permanentes, overjet/overbite entre 2 e 4 mm e livres de DTM, mordida cruzada, problema periodontal, histórico de tratamento ortodôntico ou fonoaudiológico há menos de dois anos (grupo C: 31 mulheres e 4 homens; média de idade 29±8,57 anos). Eletrodos de superfície bipolares Ag/AgCl descartáveis foram posicionados paralelos às fibras dos músculos masseteres e temporais de ambos os lados. A atividade EMG foi registrada usando instrumento computadorizado Freely (De Götzen srl; Legnano, Milano, Italy). O sinal EMG analógico foi amplificado e digitalizado (ganho 150, faixa de entrada pico a pico de 28 V, isto é ± 14 V, resolução 12 b, 2230Hz A/D frequência de amostragem) usando amplificadores diferenciais com alta razão do modo comum de rejeição (CMRR = 105dB no limite de 0-60Hz, impedância de entrada 10GΩ), e digitalmente filtrados (alcance 30-400Hz, e filtro para interferências comuns de 50Hz). Os registros foram realizados durante: máximo apertamento dental voluntário (MCV) e no máximo apertamento dental voluntário, com rolos de algodão interpostos aos primeiros molares/ segundos premolares. Para cada sujeito, os potenciais EMG registrados durante os testes de MCV foram expressos como percentual do potencial médio registrado durante o MCV sobre os rolos de algodão (unidade: V/V x 100) e os índices calculados, de acordo com Ferrario et al.1: índice de simetria dos pares de músculos (temporais e masseteres), calculado pelo coeficiente de porcentagem de sobreposição (POC: zero (nenhuma simetria), 100% (completa simetria); assimetria na intensidade de contração muscular entre os músculos dos lados direito e esquerdo (ASIM, varia de zero a 100%); componente de deslocamento lateral da mandíbula, dada pela atividade contrátil desequilibrada dos músculos masseter e temporal contralaterais (Tc, sendo zero= ausência de deslocamento e 100% presença total de descolamento lateral da mandíbula); ativação dos pares de músculos, ou o mais prevalente par de músculos (Ac, unidade %); e a média total das atividades musculares normalizadas, computada como a área integral dos potenciais EMG no tempo (Impacto, unidade µV/µV%). A reprodutibilidade destas medidas foi verificada em nosso laboratório4. Os índices EMG foram usados para formular um escore global de desempenho. Pesos padronizados foram atribuídos de acordo com a importância biológica e a influência na função do sistema estomatognático. Ao POC masseter e temporal foi atribuído um peso de 25% cada: um desequilíbrio de suas atividades direita e esquerda pode resultar em cargas anormais sobre as articulações temporomandibulares. Ao índice Tc foi dado um peso de 20%: as atividades contráteis contralaterais desequilibradas dos músculos masseteres e temporais pode produzir um posicionamento instável dos côndilos na fossa articular. O índice Ac recebeu 20%: o centro oclusal pode se deslocar anteriormente, quando prevalecem os músculos temporais, ou posteriormente, quando prevalecem os masseteres. Ao impacto foi atribuído peso 10%: total de atividade normalizada. O escore de performance total foi então o escore global z (por definição, em uma população, o escore z tem média = 0 e desvio padrão = 1). Os grupos foram comparados pelo Teste-t de Student (amostras não pareadas). O nível de significância adotado foi de 5%. RESULTADOS E DISCUSSÃO Não houve diferença entre gêneros, portanto esses foram considerados em conjunto. Não houve diferença entre os grupos quanto à idade. Os valores médios de simetria dos músculos foram significantemente maiores no grupo C (POC temporal= 86,80±3,35%, POC masseter= 85,98±2,99%) do que no grupo DTM (POC T= 80,68±12,87%, POC M= 77,43±15,62%) (p<0,01), bem como a média absoluta do índice ASIM (DTM: 14,04±15,02%; C: 3,94±3,47%) (p<0,0001). O índice Tc foi maior no grupo DTM (12,72±15,48%) em comparação ao C (4,13±3,85%) (p<0,01), assim como Ac: (DTM= 21,06±20 e C= 11,34±9,33). Não houve diferença entre os grupos quanto ao Impacto. O índice de desempenho EMG global foi pior no DTM (4,97±5,82) que no C (1,17±1,28) (p<0,001), permitindo discriminar os grupos. Os valores médios dos índices apresentados estão de acordo com dados obtidos previamente para grupos controles1,4. Os índices desviados do padrão de normalidade nos casos de DTM articular podem estar associados à oclusão1, aos mecanismos para evitar o desconforto e a dor, mas também ao estado miofuncional orofacial, como recentemente verificado3. CONCLUSÃO Foi possível concluir que a incoordenação muscular dos pacientes com DTM articular resulta da assimetria entre os pares de músculos, desequilíbrio contralateral e anteroposterior e que o escore de desempenho que engloba estes vários aspectos é útil para discriminar pacientes de sujeitos controles. REFERÊNCIAS 1- Ferrario VF et al. The influence ofocclusion on jaw and neck muscle activity: a surface EMG study in healthy young adults. J Oral Rehabil. 2006 May;33(5):341-8. 2- Ries LG, Bérzin F. Analysis of the postural stability in individuals with or without signs and symptoms of temporomandibular disorder. Braz Oral Res. 2008 Oct-Dec;22(4):378-83. 3- Forrester SE et al. Neuromuscular function in healthy occlusion. J Oral Rehabil. 2010 Sep;37(9):663-9. 4- Felício CM et al. Electromyographic indices, orofacial myofunctional status and temporomandibular disorders severity: A correlation study. J Electromyogr Kinesiol. 2012 Apr;22(2):266-72. 5- Cairns BE: Pathophysiology of TMD pain – basic mechanisms and their implications for pharmacotherapy. J Oral Rehabil 2010: 37:391–410.